智齿是人类进化过程中咀嚼功能退化的一种表现，在其他牙齿萌生多年后才完成发育并萌出，成为牙列中的小幺。由于其位于牙列的最后，牙槽骨容纳不下，故常发生各种阻生现象，并易产生冠周炎、邻牙颈部龋等并发症。因此，下阻生智齿的拔除也成为牙医们的一项重要工作。尤其是下第三磨牙前倾或水平阻生拔除难度较大，术中、术后都可能发生各种并发症。
    如何顺利的拔除患牙并防止并发症的发生，尽可能的减轻患者的痛苦，也是牙医们需要认真研究的课题，许多专家学者已总结出不少好的方法和经验，为我们提供了较好的参考作用，在此笔者将学习体会结合自己几十年的临床经验作综合报
道，希望能给同行起到抛砖引玉的作用。
    一、下阻生智齿拔除的适应证
    1.颊向错位阻生，咬合致颊黏膜创伤或形成白色粗糙斑纹；
    2、垂直阻生，牙龈切除难以完全暴露牙冠者；
    3、近中倾斜或水平阻生已导致邻牙龋；
    4、反复发生冠周炎或并发窦道的各类阻生牙；
    5、年轻患者近中倾斜或水平阻生作预防性拔除。
    从维护患者口腔健康的角度考虑，上述几种适应证可作为临床上选择拔牙时的参考条件，在与患者充分沟通并取得同意后实行。
    二、前倾及水平阻生牙拔除方法
    易难判断：
    阻生智齿拔除的难点有四大因素：
    1、冠部阻力大。即近中尖嵌塞在邻牙远中颈的凹陷处，导致挺出困难，这也是区别于其他牙拔除的主要原因。
    2、骨阻力大。即远中牙槽骨包埋较多，造成向远中移动困难，尤其是双分叉根或弯曲、膨隆的牙根阻力**。
    3、牙周膜间隙小，甚至是根骨粘连，使骨阻力更大。这是长期炎症刺激所致，尤其是年龄偏大者（25岁以上）。
    4、四是位置靠后，器械操作较为困难，尤其是低位阻生，视野受限更不利操作。
    并非所有的阻生牙都不好拔除，较容易拔除的有以下几种情况：
    1、年龄小而又萌出不久的患牙，此类牙脆性小劈开分瓣容易，且牙周间隙大，挺拔易脱位。
    2、融合根或合抱根，此类牙根部骨阻力小，在解除冠部阻力后易于挺出。
    3、倾斜度小的高位阻生牙，此类牙冠部阻力小，无需劈冠，向远中挺出即可脱位。
    总体思路：
    前倾及水平阻生牙拔除是拔牙术中难度**的一种手术，也是本文讨论的重点。此类牙拔除有多种方法可供选择，如常用的劈开法、去骨增隙法、钻磨挺拔法、舌侧冲击法等。各种拔除法都有其不同的特点，从目前发展趋势来看，总体上要本着“简便微创、并发症少”的要求，要摒弃过去大外科的观点和做法，尽可能不作翻瓣、去骨等复杂的，损伤大、耗时长的手术方法，将创伤减少到最底程度，这样才能减少并发症，并将减轻并发症的症状，从而减轻患者的痛苦。
    方案设计：
    上述第一个难点只要去除近中尖即可解除，是最容易解决的。第二个难点可通过分牙化整为零解决，即将有分叉根的患牙从正中分开，变双根为两个单根牙，使阻力大大减少，拔除也就容易多了。第三个难点是最难克服的，但可以采用以下两种方法破解：一是使用细牙挺锤击增隙，即以细牙挺代替骨凿，用锤轻轻敲击，使牙挺能深入，便于施力挺拔。此法较单纯用手挺拔省力，且可避免施力不当造成滑脱，从而导致口腔软组织损伤的可能。二是遗留牙根，术中一旦牙冠折断在颈下，可不取出，一般不影响愈合，且可缩短手术时间，减少创伤程度，也减少术后并发症，这是绝大多数病例都可能达到的预期效果。遗留根的结果有两种可能，一是愈合后根骨粘连，与牙槽骨长期相处，可减少牙槽骨吸收程度，有益邻牙健康；二是即使影响愈合，残根慢慢被排出，二次拔除比较容易，这种情况较少。上述第一情况多见于活髓牙，第二种情况多见于已并发慢尖的死髓牙，阻生牙拔除绝大多数是活髓牙。
    对遗留残根有的医生可能有所担心，但大可不必。06年世界牙科联盟大会（深圳）美国的一个教授学术报告有介绍。国内耿温琦教授曾报道遗留根长期观察（中华口腔科杂志18-148，1983），无不良后果。笔者几十年来将挺拔难度较大的30多例残根遗留，除1例术后4个月出现不明原因低烧在他院二次拔除外，其余均未发生不良后果。
    具体操作
    1、单纯挺拔法：适用于近中倾斜度不大且又是融合根或合抱根的病例。此类患牙近中尖的冠阻力较小，根部骨阻力也相对较小，用牙挺向远中挺撬，利用远中牙周间隙及牙槽骨的少量可让性，即可将患牙挺出。完整的近中尖成为良好的支点，而无需分冠或劈冠，省时省力（如下图所示）。

    2、近中尖劈开法：适用于与上述同样的病例，但倾斜度较大，近中尖嵌入邻牙颈部或龋洞中。其冠部阻力较大成为挺出困难的主要因素。因此，拔除方法重点要放在解除冠阻力上，可设计近中尖劈开法，劈开后用挺从劈开缝楔入，向远中撬，利用远中牙周膜及牙槽骨的可让性将牙挺松，如阻力较大，再从颊侧挺向舌侧，如此反复实行即可挺出。此后，挺出近中尖就易如反掌（如下图所示）。

3、对半劈开法：适用于拔除根分叉较大的患牙。一般情况下从颊沟劈开，有的颊沟暴露不明显的可用高速机头从牙冠正中磨一3-5mm深沟，然后再凿劈，确认已分开，牙挺从劈开缝楔入，挺松远中瓣用牙根钳拔出，在用牙挺将近中瓣撬向远中，此时，由于远中牙槽窝空虚，可让性大，挺出较容易（如下图所示）。

    4.斜面断冠拔除法：适用于完全水平阻生。在牙冠近颈部磨一斜向近中的横沟，深达横径的四分之三，用三角挺将冠根分离并挺出，再用根尖挺从颊侧牙周间隙入手，将牙根挺出，如为阻力较大的双分叉根，可从髓底入手，用高速机头将其分开，分别挺出。

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