晚上刚完成了一例“牙再植术”的病例，根据同仁探讨的问题，我又翻了下《牙体牙髓病学》，于是整理下笔记，供大家分享：
    一、牙脱位的并发症：
   1、牙髓坏死：其发生率占牙脱位的52％，占嵌入性脱位的96％。发育成熟的牙与年轻恒牙相比，前者更易发生牙髓坏死。
   2、牙髓腔变窄或消失：发生率占牙脱位的20％~25％。牙髓腔内钙化组织加速形成，是轻度牙脱位的反应，严重的牙脱位常导致牙髓坏死。牙根未完全形成的牙受伤后，牙髓常能保持活力，但也更易发生牙髓腔变窄或闭塞。嵌入性脱位牙，其牙髓坏死的发生率很高，故很少出现牙髓腔闭塞。
   3、牙根外吸收：坏死牙髓的存在能促使牙根的吸收。牙根吸收最早在受伤2个月后发生，此外，约有2％病例并发牙内吸收。
   4、边缘性牙槽突吸收：嵌入性和牙合向脱位牙特别易丧失边缘牙槽突。
   二、治疗：保存患牙是治疗牙脱位应遵循的原则
   1、部分脱位牙：局麻下复位，结扎固定4周。术后3、6和12个月进行复查，若发现牙髓坏死，应及时做根管治疗。
   2、嵌入性牙脱位：复位后2周应做根管治疗，常伴有牙髓坏死，易发生牙根吸收。对嵌入性脱位牙的年轻恒牙，不可强行拉出复位，以免造成更大的创伤，诱发牙根和边缘牙槽突的吸收，对症处理，继续观察，任其自然萌出。
   3、完全脱位牙：0.5小时内再植，90％患牙可避免牙根吸收。
   对完全脱位牙，还应根据患者年龄、离体时间的久暂，作具体处理：
   （1）根尖发育完成的脱位牙：若就诊迅速或复位及时，应在术后3~4周再做根管治疗。因为这类牙再植后，牙髓不能重建血循环，势必坏死，进而引起炎症性的牙根吸收或根尖周病变。若再植前做根管治疗，延长了体外时间，将导致牙根吸收。一般牙再植3~4周，松动度减少，而炎症性吸收又正好此时开始，故3~4周后做RCT是最佳时期。
   若脱位2小时后再就诊，牙髓和牙周膜内细胞坏死，不可能期望牙周膜重建，只能体外完成RCT，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。
   （2）年轻恒牙完全脱位：若就诊迅速或自行复位及时者，牙髓常能继续生存，不要轻易拔髓，一般疗效良好。牙髓血管的再生主要由新形成的血管从宽阔的根端长入髓腔，也有与原来血管发生吻合，说明这类牙再植后，有相当强的修复力。
   当然，若就诊不及时或拖延复位时间，则只能在体外完成RCT，搔刮根面和牙槽窝后再植，预后欠佳。
   三、牙再植后的愈合方式：
   1、牙周膜愈合：即牙与牙槽骨之间形成正常牙周膜愈合。这种机会极少，仅限于牙脱位离体时间较短，牙周膜尚存活，而且又无感染者。
   2、骨性粘连：牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质所代替，发生置换性吸收，从而使牙根与牙槽骨紧密相连。临床表现为牙松动度减少，X线片示无牙周间隙。发生在受伤后6~8周，可以是暂时性，能自然停止，也可以进行性，直至牙脱落。这个过程可持续数年或数十年。
   3、炎症性吸收：在被吸收的牙根面与牙槽骨之间有炎症性肉芽组织，其中有淋巴细胞、浆细胞和分叶粒细胞。再植前牙干燥或坏死的牙髓存在，都是炎症性吸收的原因。在受伤后1~4个月即可由X线片显示，表现为广泛的骨透射区和牙根面吸收。如系牙髓坏死引起，及时采取RCT，常能使吸收停止。
    以上摘自人民卫生出版社的《牙体牙髓病学》，认真阅读后，对于脱位牙的处理，应该根据牙根发育的情况、患者年龄、脱位时间的长短、脱位牙离体后的存放等条件而制定不同的处理方案，进而考虑是否体外RCT以及是否需要搔刮牙根面和牙槽窝后再进行牙固定。
    以下是我晚上刚完成的完全脱位牙再植术的病例：
    男，16岁，傍晚6时左右外伤致左上门牙完全脱位，半小时后到其他诊所就诊，期间一直手握患牙，医生将患牙泡到生理盐水中，转诊到XX医院，挂急诊等了2小时一直未有医生来接诊处理，后又转诊来我所，时间已过去近3个小时！

术前照和术前片以及泡在生理盐水中的脱位牙

体外完成RCT以及树脂充填开髓口（牙齿有点短，工作长只有19mm）

搔刮牙根面以及局麻下搔刮牙槽窝，将患牙复位

固定以及术后片，另外调整了咬牙合
感谢同事林莺莺、张芬琴、李凌斌的加班帮忙！该病例会定期回访，希望术后效果良好能保留患牙！

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