8月份的某天，隔壁诊室的实习生小Z叫我过去：“小洪，我打下牙槽神经阻滞麻醉老打不好，这个人刚才打过了还是不行，你帮我打一下吧！”我也疏忽大意，没问她做什么事就帮她打了左下颌下牙槽神经阻滞麻醉。过了一会，小Z的带教老师Y医生进来了，问她准备做什么，小Z很干脆地说要拔38。Y医生检查了下患者，觉得很诧异：“小Z，38在哪里？你拍片了没有？”“没拍！”“那你拔哪颗牙齿？”“就是左下最后一颗！”“左下最后一颗牙齿？你来看看，压根没有智齿萌出，你又没拍片，你要拔智齿？！”小Z也懵住了，口内真没有38的踪影。“你这个人捣糨糊啊，把人家好的牙齿拔了要出事故的哎！……”小Z实习期间闹了很多的笑话，这是其中一出，但是提醒了我，拔牙前必须核实好牙位！ 
    我和傅仁林、陆洲是浙江省湖州师范学院医学院口腔医学专业的三名在沪实习生，学校口腔系主任和Y医生是大学同学，我们能安排去上海实习就是通过Y（我是草根牙医，学历低、起点低从未让我产生过自卑，反而更是我前进的一种动力，我从未因为学校和老师而感到过丝毫的荣光，当然，可能我这辈子也不会让学校因我而自豪），小Z和另外两女生是上海某医学高校的学生，或许在Y医生眼中，学校的差距决定了学生的差距，Y医生也当着我们的面说过我这辈子都不会忘记的话：“上海XX的总不会比湖州的……吧？”但是，我们仨还算争气，我们完全有理由自信、自豪地说：“湖州的就是比XX的强！至少我们那届是！”我不是人大代表，代表不了学校，代表不了任何人和机构，只能代表我个人，我就是带着一种狠劲在实习！2012年上海展会“启明星”牙医沙龙中，温州牙医张超旺介绍自己的时候也直言不讳地介绍自己的学历、经历，他该有资本足以让学校引以为荣！ 
    也怪不得Y医生有这样的想法，在我们实习之前，我们上届有个师兄听到拔牙，雄性荷尔蒙瞬间分泌旺盛，一激动把患者的一颗8给拔了，实际上这个患者要求拔最后一颗牙齿，他后面还有一颗9（多生牙）！所以拔牙要淡定，要核实好牙位，估计这样的事情女生就不会发生，因为男生一鸡（激）动，怎能蛋（淡）定呢？！ 
    10月份的一天，本来是傅仁林的拔牙机会，但他忙着，根据术前全景片，他的带教老师阮医生安排我来拔一颗48Ⅰ类垂直中位阻生。当我将冠部覆盖的牙龈切开后，信心不足地用牙挺在48近中颊一撬，48就出来了！我是莫名其妙地拔出了牙，阮医生还夸我有天赋！ 
    仍旧是10月份的一天，Y医生专家门诊，很不幸的是我路过他的诊室就去瞄了一下，被他叫去拔一颗18残冠。我狭隘地认为Y医生是心怀不轨的，他可能想借此给我下马威杀杀我的锐气，因为当我打了麻药才没几分钟的时候，他转回来就急迫地催我拔好了没有，那时我还在等麻醉生效还没动手开拔。Y医生就在我旁边盯着，我感觉脊背发凉，就像旁边有头张着血盆大口的野兽对我虎视眈眈！关键时刻我想起了王庆医生的示教，还算对得起患者对得起王医生，那颗18还算顺利地让我拔下来。Y医生就缄默不语了。 
    同样是很有心理压力，同样是信心不足，同样有运气成分（实习才2个多月，掌握了用挺的技巧，不代表我就掌握了拔牙的技巧对各类牙的拔除信手拈来），同样是别人的带教老师让我拔牙，不同的是一个让我感觉到了鼓励和肯定，另一个让我感觉如履薄冰！ 
    我的带教老师周三中午需要连班，从我实习的第二个星期开始，他就让我独立值中午那趟班，刚开始的时候给了我锦囊妙计：一、要慢！二、有疑惑找熟络点的医生请教！三、再不行就打电话呼他过来，他就在附近！可能有人会认为我老师这样是极其不负责任的，但是了解我和我老师的，就会懂得什么叫“因材施教”！我不强求别人对我老师给予多大的信任，对我还是希望给点信任，毕竟我和小Z不是一路人，还是挺稳重的——认识我的人都知道我挺胖的长得又稳又重！印象中刚开始独立值班的时候，碰到疑惑了，和科室其他医生也还没熟络，打扰别人还不如把自己的带教老师呼回来，于是就致电我老师，谁知他比119还快速，******3分钟以内赶到，就像人类遇到危险、威胁了，奥特曼、蜘蛛侠等英雄总会在人类翘首企盼中及时出现！后来才知道他果然就在附近，在休息室休息着，他希望培养我独立接诊处理的能力！——感谢公立医院那些让我动手诊疗的患者，放心，基本上每一个人、每一颗牙我都还是比较认真负责的，不是敷衍地练手，当然，因为当时个人能力有限以及行业视野的局限，有诊疗上不尽人意和不规范的，在此表示灵魂深处的忏悔！后来谨遵老师的锦囊妙计，再也没呼过他。期间我就碰到一个28拔牙的病例，费了我好长时间才拔下来的，那牙三根且根分叉比较大，我性格好强，真的是硬着头皮拔的！想必，这样培养医生的方式是******争议性的，这不，有一回碰到一个年轻人46残冠髓室底穿的拔牙病例，自己想着采用分根拔除，实际就直接挺和拔牙钳摇，费了好大劲还是纹丝不动，护士也是好心，把主任叫来帮忙拔除。加上之前主任对我独立值班略有所闻，于是元旦开始把我带教老师换了一个！当时直至现在，我都非常理解主任的举措，他的决定是正确的，但是直到现在，我同样认为我的带教老师对我的带教方式也没有错误！日后，我们三个实习生一起聊天的时候，都觉得自己跟对了老师，师生彼此间性格相近，他们的带教方式适合我们各自！ 
    05年2月底的一天，再次有幸目睹了王庆医生一例48Ⅱ水平中位阻生拔除的全过程，他的示教******可以拍成录像，不仅使我拔阻生牙翻瓣、去骨、劈冠、分根、止血等过程思路清晰，简直将教材上的文字直接转为影像刻录在我脑中，而且使我感觉到一个医者拔牙时候的气场——冷静、镇定、自信！——就像《狼群》里狙击手所拥有的气场！ 
    我的第二个带教老师是原上海二医大的正畸硕士，大我7岁，像我哥哥，那个时候应该刚工作两年多，我个人觉得他对阻生牙或者困难牙拔除也是有点发怵！那时的我思维肤浅、目光短浅，总认为我拔不出牙有我老师在，即使我老师也拔不出，还有主任在！——一个人有了靠山、后盾，可能行为上就会放纵，你看富二代可以“七十码”，官二代可以叫嚣“我爸是李刚”，星二代在无证驾驶打人劳教一年之后又参与轮奸，而连我这样的毛头小子自以为有了强大的心理后盾后，胆子也无限大起来！ 
    于是在3月份的时候，一例38Ⅱ类近中高位阻生的患牙由我接诊来拔除。术前，我把王庆医生拔牙的过程在脑中播放一遍，拔牙细节和注意事项像洗衣机里的衣物反复旋转着。根据全景片，设计好拔牙思路，在牙冠上磨了条沟，安放好骨凿，做好支点，护士啪地一下手起锤落，智齿分成两半，一气呵成！接着很顺利地把远中冠根拔除了，再拔了近中部分，不幸的是近中根折断了一点，我提醒自己不要紧张，压迫止血后看清了断根的截面，放好挺子，轻轻敲击，挺子的楔力一下把断根给挤了出来！这例阻生牙的拔除比我想象中要顺利，以至于我有点飘，也给我老师一个假象。现在回想，那例牙齿拔除难度不大，还是有很大的运气成分！ 
    再有一天，阮医生让我拔一颗28，此时拔一颗位置正常非变异的上8对我来说真的没有多大难度，牙挺放到位后，轻轻地往远中一撬，28就脱位了！感谢阮医生的再次鼓励！那时的我不知天高地厚，自以为掌握了某项武林绝学，可以一招鲜吃遍天！年轻的我，总想挑战拔牙难度，殊不知难度和风险是成正比的，而妄自菲薄的“后盾论”充斥着我的大脑，戕害了我那颗不安分的心！ 
    人生就是这样会和你开下玩笑，有时会否极泰来，有时也会乐极生悲！终于在3、4月份的时候，教训就尾随而来。 
    先是3月底的某天，职工宿舍的一个管理员阿姨来拔牙，科室里的一位进修医生接诊，该医生是出了名的“浆糊”，以前我一篇文章口诛笔伐“老医生”有其经典的“刘胡兰”的故事。进修医生接诊后，确定36早期做过治疗现已冠折须拔，但他维护自己形象的做法不是自己操刀去拔除患牙，而是将这次拔牙机会提升到“锻炼新手”的高度转让给我：“这样的牙齿，我在我们单位拔的太多了，后来我都是给我们医院年轻的医生来拔，洪雁，这样的机会很难得，你来拔吧！”询问身体状况，都说没事，准备我上手给阿姨拔36。做过治疗的牙齿相对比较脆，一挺可能碎下一片，而且牙根会和骨质粘连，拔这样的牙齿怎一个郁闷了得！那个时期的我已不再是敢想不敢做，马上用快速手机将36分根，有过这样经历的医生肯定知道这样的患牙不好拔，一边撬一边碎，碎到后来不但郁闷，心里暗暗骂进修医生给我挖了个坑恨得牙痒痒！到底是技术不到家啊，不是一招鲜就能左右逢源，期盼救世主快来啊，而那个进修医生给我挖了个坑后就消失了！那天我“大师傅”不在，“二师父”在忙，后来求救于阮老师才帮忙拔除。和阿姨交代了拔牙后注意事项，本以为送个人情没收费就过去了。谁知道第二天早上上班的时候，阿姨在宿舍楼门口告诉我创口出了一夜的血，她就不停地漱口……我看了下，其实大部分都是她的口水，真无语，医嘱都告诉过她的，结果还是回去漱口！后来让阿姨来口腔科找阮医生处理了一下，我还是知道自己分量的，有些人信任你不用多说就是死认定你，不相信你说得再多也无济于事的！在我郁郁寡欢的时候，Y医生突然人性大爆发，开始安慰我：“没事的，你拔了这么多牙齿都没事，就她一个人有事，说明不是你的问题，是她的问题！……”再过几天，听其他管理员阿姨说拔牙的那个阿姨发烧住院了，她拔牙之前就一直感冒发烧挂盐水，而她就认定是拔牙引起的再次发烧……我那颗在口腔行业刚萌芽不久的心灵大受打击！这还不算，时隔一两年之后，从我学弟学妹的口中还了解到，这个阿姨还和他们诉苦当年拔牙害她发烧住院的事情！这就是我所理解的典型的上海妇女的代表形象，却是我心头挥之不去的阴影！ 
    再是4月初，上海交大一位研究生的48Ⅱ类水平高位阻生的智齿需拔除，口内只见得远中冠才露尖尖角，胆大的我主动向带教老师请缨来拔。设计好翻瓣的切口，翻开龈瓣，远中冠大部分得以暴露，磨了一条定位沟，安放好骨凿，护士又啪地一下手起锤落，但是这次不见得牙冠的分开，而是骨凿滑脱了，刃凿到了下颌升支口表的软组织上，绽开了一道血口子！我的心颤了一颤，和我老师面面相觑，彼此心照不宣地哆嗦了一下！我问了下患者感觉如何，他说就是感觉比较明显的振动，再通过检查确认仅是软组织受伤没造成其他严重的损伤，这才稍微安心，但我老师也立即终止了我的拔牙行为……自我总结可能会造成骨凿滑脱的原因：1、牙冠部定位沟不够深；2、持骨凿的手的支点做得不够稳固；3、劈冠锤子发力方向与骨凿方向不一致。每当回忆此事，总会心有余悸，万幸的是没酿成医疗事故，不过给我泼了一盆冷水，知道了天高地厚。 
    5月20日我们需结束实习返校。实习前学校就布置了作业，返校的时候交一篇论文。我的论文就是关于智齿拔除的，虽然可能比较肤浅，经验不足，但是花了我一周左右时间老老实实写的，相比很多同学随便网上下载一篇应付作业，我想自己的态度还是比较端正的！（原稿上交学校，当时觉得自己这么认真写的就复印了一份，很可惜在09年搬宿舍的时候遗失了！） 
    实习的时候还听闻了一个拔牙轶事：我的一个患者，当年他在大庆做知青的时候，有个游医拔牙拔得非常好，从不打麻药，拿一些粉在牙齿周围涂一涂，过会就用手直接将牙齿拉下来！有个省篮球队的小伙子看了这么神奇的拔牙后，球也不打了，拜师学拔牙去了！当时听了感觉很神奇很玄乎，后来了解了这个粉末是砒霜刷鱼晾干后的结晶，很痛心的是，这样的拔牙伎俩在天朝的某些街头还继续着…… 
    二、上海打工的经历 
    我第一个老板给我印象最深的就是拔牙，其实从结果来讲，他拔牙还是可以的，但他有个习惯，就是喜欢自己敲榔头自己挺。遇到借助锤子敲击牙挺的时候，有几次我试图去帮忙，都被老板拒绝了，他觉得自己敲能掌握好力度，让患者双掌托住下巴，他则左手持挺右手持锤。而这一举动使我想起曾经做过石匠的父亲，父亲用铁钎凿石头的时候就是左手持钎右手持锤！就是这样的方式鼓捣几下，老板都能将患牙拔除，使我一度琢磨，倘若基层就一个牙医拔牙的情况下，需要敲榔头增隙之时，不妨可以借鉴这样的方式，当然力度必须把握好，还有患者托住下巴必须配合好。 
    后来打工换了个诊所，也目睹了一次敲榔头惹的祸，主角在我之前的博客也出现过，就是那个四十多岁可以包装成专家但在我眼里是个自我感觉牛X理论一套一套爱给员工洗脑 高高在上可比神明又时而故作深沉的boss，赏您三个字——伪专家！鉴定此人完毕后，这次拔牙的事得说说，给我和大伙也都提个醒。当时boss拔左下一颗后牙（多数是38，具体牙位让我在7年之后回想有点高估了我的脑细胞），一般情况下，想必大多数医生拔下颌后牙牙挺放置的位置大多在颊侧，这样的话牙挺的柄也会避开牙齿偏向颊侧，而boss当时放置的位置是舌侧，这样牙挺的柄刚好在上颌前牙的切端，偏偏给boss拔牙当助手的医生也没注意，榔头一敲，牙挺手柄一下把上前牙切端磕掉一块。当时大伙关注的都是拔牙，当助手的医生和我都看到上前牙切端呈月牙状了，她弱弱地问患者，门牙是不是以前也就是这样的，患者也没注意门牙只关心拔牙没应她。几天后，患者回来了，说医生拔牙造成她前牙磕了一块，boss说她牙齿本来就是这样的，两人争执了一会，患者怏怏地走了。我在那门诊见了太多失败的病例，加上当时我打工的目的非常明确，待了两个月就走了，也不知道后来拔牙的患者有没有再回来过。 
    这几年，在口腔圈子的交际，让我坚定了四年前“打假老医生”的观点，“老医生”******≠“好医生”。在这圈子里，有太多靠包装、靠外在光环混迹的人，有的靠出身名校、学历高、有名医院的工作经历等往脸上贴金，固然这些是事实无可厚非，纵然我龃龉不齿也徒劳；有的靠年龄大资历高，凭乱七八糟的机构发的“主任医师证”出来招摇，或者高年资曾担任过XX医院口腔科室主任的身份，出来继续发挥余光余热，其“活到老干到老”的精神倒值得我辈学习；有的压根啥资本都没有甚至非专业的但偏就长相老成适龄，只要幕后有推手，都能将其包装成“专家”，此类就是坑人没商量！（其实这些现象并非口腔行业存在着 ，天朝其他的医疗卫生行业也都如此！）不多说了，就当我是吃不到葡萄说葡萄酸的狐狸，又不是千年的狐狸，唱什么聊斋啊？ 
    其实就像以前写我在上海打工的经历，每次触动这份回忆，就是内心情感的一次回味，这次又得感谢我在上海打工的最后一个老板C医生。C医生是上海某医院口内的副高，据她自己说实习之后二十几年没拔牙了，诊所的拔牙都交给我。之前虽然我意识到医生拔牙应该具备冷静、镇定、自信的气场，但是我有个非常不好的习惯，就是遇到困难牙拔除郁闷的时候，会摇头时而唉声叹气。有天C医生接诊一个患者确定左下3残根需拔除转诊给我（脑细胞回光返照，这次牙位记得这么清晰，赞一个！）。其实有些死髓牙残根会很脆又有点骨质粘连，就像宿舍管理员阿姨的那颗6一样，撬一下碎一片，拔牙的医生会比较郁闷，这颗左下3残根就是这样！C医生过来给我当助手敲榔头边指导鼓励我，费了一点时间终于拔除。患者走后，C医生关照我：“小洪啊，记得在患者面前千万不能摇头叹气，否则患者会对你产生不信任的情绪，认为医生自己都没信心！”此后谨记C医生教诲，改正了这个不良习惯，比这更难拔的牙我都泰然自若，尽管有时苦X的内心会不断嘀咕该死的牙齿怎么这么难拔！ 
    三、下颌阻生智齿拔除病例 
    以下是我近一两年能找寻到的下颌阻生智齿拔除的不完善病例汇总，都是影像资料可能只有术前片，缺少口内照，敬请谅解！其中最后一例是去年10月份的失败拔牙病例，期待大家给些意见和建议。                                                                         CASE一

（术前全景片，38Ⅱ类高位阻生）

（术前设计好拔牙方案，翻瓣，1、去掉远中颈部部分骨质，2、截冠、3、分根拔除。其实口内实际情况3实行起来是有点麻烦的，快速手机是比较难按预定的位置分根。QQ空间也经常有智齿拔除的日志在转载，思路方面应该没问题，就是口内具体执行有些是不现实的）
 CASE二、

（术前片，48Ⅱ类近中高位阻生）

（翻瓣，在远中冠磨了较深的定位沟，实际把远中根先劈开拔除了，再快速手机磨开牙冠拔除，最后拔了近中根）

CASE三、（因为48近中阻生，造成了47、48的龋损，47已经是牙髓炎）

（局麻下，47去龋净，片切邻面，开髓封三甲失活剂，再磨除48近中冠，这样邻牙的阻力就解除了，向前脱位的空间比较多，最后48分根拔除）
CASE四、

48近中阻生也造成了47、48的龋损，但是47近髓没有牙髓炎症状，患者先解决48不处理47，这样相比CASE三的难度就大多了，47邻牙的阻力！）

（1、去除牙冠，2、分根拔除）
CASE五、

（术前片，48近中阻生，术前设计把牙冠分成近中和远中两部分，先拔远中再拔近中）

（术中，近中实际是双根，两个对弯，拍片还有个断根）

（术后，断根掏除）

CASE六、

（术前片，38远中阻生）

（翻瓣，1、去除远中骨阻力，2、远中冠去除，因为牙根是融合的呈锥形，还是比较好拔）
CASE七、

（38术前片，看似牙根融合）

（设计拔牙方案：翻瓣，去除远中颈部骨质，截冠再拔除）

（实际操作：1、翻瓣去除远中颈部骨质，2、截冠去除牙冠’3、不是融合根，近中双根，远中根独立，分根，4、拔除远中根，5、拔除近中根）

CASE八、

（38近中阻生术前片）

（考虑过劈冠分成近中、远中两部分拔除）

（07、08年的时候看口腔博客，有个医生分享过类似的病例，牙挺在近颊往远中挺，这样37的远中邻面可能不构成邻牙阻力，而实际拔除也是这样，非常顺利，往远中一挺就出来了）

CASE九、

（48外院拔牙断根，求诊过当地三家医院，没一家医院愿意接诊拔牙，通过熟人联系到我。创口已经被牙龈覆盖，好在47缺失没有邻牙阻力，看过片子，应该我能拔除） 

（翻瓣，去除远中骨阻力，分根拔除）

   CASE十、给自己铺垫了这么多，终于要说到自己目前为止******一例没能拔除的智齿。说来奇怪，那段时间都早起跑步，在天快亮的时候做了个梦，梦见诊所一个小姑娘在做种植，她搞了好久出了点问题，找我帮忙，我种了一颗植体，另一颗怎么也种不进去……后来跑步的时候还和同事说了这个梦。就是那天上午，梦里的小姑娘接诊了这个拔牙的患者转诊给我！患者是老板朋友的老婆，看了术前片，也交代了拔牙的风险，特别是牙根和下颌神经管的位置问题，很容易引起神经的损伤，但是患者因为这颗智齿经常发炎就是执意要拔！

（48术前片，远中阻生，看上去解除了远中骨阻力后应该在我拔牙的能力范围之内）

（方案一、去除远中骨阻力，去除远中冠再拔除）

（方案二、假如还出不来，在方案一的基础上把48分成近中、远中两部分再拔）
实际拔牙：翻瓣后，去除远中骨质，牙冠大部分都暴露了，用牙挺能挺松，用拔牙钳摇，奇怪的是牙齿能摇松到两度多松动度，问题就是出不来！我想着可能远中颈部还有骨质卡住，于是采用了方案一，用快速手机将远中冠磨除，继续挺，继续摇，但是就是出不来！这样考虑到根部的阻力，启用了方案二，于是悲剧就开始了！

当我用最长的金刚砂车针准备分根的时候，越磨越不对劲，因为往下磨的感觉一直是牙齿而没有牙槽间隔骨质的感觉，加上邻牙和软组织挡着，深度到不了理想的工作区域！这样远中冠基本没了，拔牙钳基本使用不了了，继续用牙挺挺，悲剧，近中冠也折了！

（拍片示牙根残留！远中已近下颌神经管！）

本来已经两度多松动的牙齿，冠部缺损后，牙根却一点都不动！止血，看准位置后，欲继续分根，但是快速手机到不了更深的区域，（口内的状况比全景片复杂多了！）分根真分不了，另外就是下颌神经管的解剖位置使我投鼠忌器！

（两个多小时之后，患者要求终止拔牙，我将创口缝合，最后的影像定格在了这样的画面！）

    一次失败的拔牙，陡增了拔牙难度，无论是哪个医生接手都将是非常困难的拔牙！特别是给患者造成的身心创伤将是非常痛苦的！分享这样的失败病例，我也担心无聊的人说着风凉话，先把丑话说在前了，借用《非诚勿扰》女嘉宾吴铮真的话：“有些事没人做，有些人没事做，当我们做着没人做的事，却被没事做的人质疑！”请大家理解我的感受！刚开始的时候，老板保持和患者的联系，那段时间患者都在输液消炎，后来也不痛了。再后来我问老板这个患者的时候，老板表情怪怪的，说没事了！我相信一般医疗机构是不愿也不敢接诊这样的烫手山芋，对我个人能力的质疑是其次的，关键的是患者的痛苦解除，患者的健康是第一位！写到这，我非常想念余振国！老余在的日子里，诊所的拔牙大多预约给老余，老余走后，自然我挑这个担子！2011年12月份的某天，我和余振国都在总店，那天我俩共拔了6颗阻生智齿，CASE五就是其中一例！怀念和老余并肩与共的日子！真诚希望看完此文的医生能够给点意见和建议！谢谢！