家庭医生闻婕正在签约病人家中就诊。 

    家庭医生主要服务哪些人群

　　●首先满足贫困人群的需求。

　　●慢性病管理对象，主要是高血压、糖尿病、肿瘤患者等。

　　●65岁以上老年人，老干部、老归侨及街道办事处提供的需照顾的特殊对象。

    家庭医生必须履行哪些职能

　　●居民健康的“守护人” 负责看病，还帮助社区居民养成健康生活方式，普及居民健康意识， 对高血压、糖尿病等慢性病进行筛查和控制，避免患者小病大看。

　　●居民医疗费用的“守门人” 帮助社区居民减少医疗开支。

　　●卫生资源的“调配人” 如患者出现急病大病，一旦发现需要专科就诊，家庭医生要及时为居民指出正确就医的路径，协调到上级医院进一步治疗等。

　　1月8日早晨8点不到，打浦桥街道社区卫生服务中心的闻婕医生便赶到中海卫生服务站，换上白大褂，拿起出诊包，在一一检查完听诊器、血压计、手电筒、棉签、处方单以及家用必备药品后，闻医生便开展上门服务，这天上午，她要走访5户居民，多为80岁以上慢性病患者。

　　闻婕是打浦桥街道社区卫生服务中心一名家庭医生，也是最早一批加入家庭医生队伍的成员，在上海，像闻婕这样的家庭医生已经达到2277名。

　　2011年起，上海在浦东、长宁、徐汇、静安等10个区率先启动试点，截止到2012年，10个市级试点区共有136家社区卫生服务中心开展了家庭医生制度构建，共有2277名家庭医生，占试点社区临床医师比例47.4％，共有161万户家庭签约家庭医生，占常住居民家庭数的36.5％。

　　2013年家庭医生制度建设要在全市所有区县开展，畅通与上级医疗机构双向转诊，此外还要制定并落实全市预约平台对家庭医生优先开放的具体实施办法。

    上门服务

    避免“老病号”跑医院

　　1月8日是闻婕作为家庭医生的平常工作日，闻婕成为家庭医生才1年多，但其全科医生的经验却已满10年，上门服务也有10余个年头了。

　　这天上午，她要走访5户居民，“他们都是上周通过电话和我预约好的，原则上我会每周上门一次，个别症状轻微的患者是2周一次，但有时候我也会根据病人的病情，随时上门。”

　　尽管从卫生服务站到居民家中仅需步行10多分钟即可到达，但因为闻医生负责的区域里都为老式小区，加上走楼梯的时间和诊断、开药方时间之外，总免不了要向病人及其家人询问或关照几句，“最近胃口好吗”、“都吃些什么”、“别太油腻了”，而在小区里面走着走着还能碰到几个老病人，问起“闻医生好久没见了”、“最近血压有点波动该怎么办”……这样算下来，一小时走访2户家庭已经显得很仓促。

　　84岁的唐瑾是闻医生的老病人，住在南塘浜路一老式居民小区，他患有高血压，也患过脑梗且有后遗症，行动不便，一年多前他的家人通过南塘居委会签约家庭医生制，从此看病就诊无需老人再往医院跑，连配药都可以由家属拿着闻医生开的处方去社区医院代领。

　　然而，一年多前，这一家可不是这么看病的。唐瑾的女儿说：“以往有什么大病小病，都是一大早赶到瑞金医院，挂号、抽血、看门诊、配药、付费等一系列程序做下来，起码得花上半天，老人年纪又大，不能站很久，现在这些都可以在家里解决，闻医生问得很细，开的药也都不贵。”临别前，唐瑾总不忘问一句，“闻医生，你下周还会来吗？”

　　这一切都得益于家庭医生制度的试点。“以往社区医生是不下居委会的，如今中心要求我们每周都要去居委报到，一是为了给居民提供健康咨询服务，由医生为居民建立一份详细的健康档案，二是为了更好地与居民建立起感情，让他们对我们产生更多信赖。”

　　闻医生坦言，“一年多前，当我们尝试主动去和小区居民联系时，发现他们的戒心很大，这也是大多数老年人的一种心态，总觉得我们是医药代表或者是搞推销的甚至是骗钱的，但等我们医生与居委建立了联系后，双方的亲切感和信任感在逐步加强，如今，很多在我这里看过病的老百姓都会掏心掏肺地和我拉家常。”“首批签约家庭医生的患者主要是在社区居委开展65岁以上老人健康体检时完成签约的。”

　　“这仅仅是家庭医生制度实施的第一步，主要签约对象为特殊人群和患病人群，如低保贫困家庭、慢性病患者等，其次是重点人群，如可能存在疾病的人群，最后是全体健康人群。”记者从调研中发现，本市社区家庭医生制度实施基本采取三步走的策略，而目前服务对象以65岁以上老人为主，绝大多数签约对象主要在社区门诊、居委会完成签约。

    不光看病

    还帮居民减少医疗费

　　如果你认为家庭医生仅仅是上门服务，那你就错了。

　　在调研中发现，居民对家庭医生存在概念性的误解成为制度推广的一大难点。

　　在调研北蔡社区卫生服务中心时，该中心林吉祥主任在提到“家庭医生”时，连连摇头，说的第一句话就是：“有时候，我们不敢直接在居民面前称呼‘家庭医生’，一听就像是‘私人医生’，感觉是上门服务的医生，收费会很高，仅仅是叫他们全科医生，全科医生一般意味着是处理常见病、多发病及一般急症的多面手，这样更容易让老百姓接受和信赖。”

　　“试点一年多来，仍然有很多人对‘家庭医生’的概念存在误区，以为就是私人医生。”上海市卫生局基层处处长刘红炜指出：上海目前实行的家庭医生制度，主要是通过全科医师培训的医生，服务1500到2500个居民，对居民进行直接的健康管理，家庭医生不光负责看病，还是居民健康的“守护人”，帮助社区居民养成健康生活方式，普及居民健康意识，对高血压、糖尿病等慢性病进行筛查和控制。同时是居民医疗费用的“守门人”，帮助社区居民减少医疗开支，更是卫生资源的“调配人”，如患者出现腹痛，能确切诊断出到底是什么方面引起的腹痛，一旦发现需要专科医生就诊，家庭医生要及时为社区居民指出正确就医的路径，包括引导病人去二三级医院拍片、帮病人安排看病、协调到二三级医院进行进一步治疗等。

　　居民对家庭医生概念性的误解缘起于对欧美等国相关制度的实施。市政协委员、中山医院副院长朱同玉指出：像英国、美国等国家，社区居民如果愿意，就可以按照自愿原则签下某个医生，为全家服务。签约后，医生会给每个人建立健康档案卡，记录体检状况、家庭病史，并定期上门追踪，“上海的家庭医生主要为社区居民提供基本医疗和公共卫生服务，防治结合，是公益的。”

　　而在打浦桥街道社区卫生服务中心徐虹霞书记来看，家庭医生制度推广难的另一困境还在于“签约”这一概念，“老百姓常常会误以为居民一旦签约，就不能去别的医院看病了，这常常需要在签约时向老百姓解释很多次。”刘红炜指出，“按照目前的实施办法来看，家庭医生管的大部分是小病或慢性病，有人得了大病急病，家庭医生会免费帮病人预约到对口的大医院里。但家庭医生只负责推荐，去哪家医院看哪个医生，个人自愿。”

    人才匮乏

    待遇差收入低留不住人

　　目前并不是人人都能享受到家庭医生服务。

　　“主要是因为家庭医生缺乏，目前的家庭医生数量仅仅能服务到约40％的本市常住人口，缺口至少在5000人。”市卫生局基层处处长刘红炜一针见血地指出其中矛盾。刘红炜告诉记者，目前本市社区医院执业医师在1万名左右，但注册的全科医师不到一半，根据国际惯例的服务标准，一个家庭医生对应服务2500个居民或者对应800－1000个家庭，上海家庭医生的缺口至少有5000人，尤其是远郊地区，很难吸引人才。

　　如今，从本市试点的做法来看，家庭医生必须具有全科医生的资质，经过培训和考核并取得相应的证书，但如今人才紧缺。就整个浦东新区而言，浦东新区现有的常住人口517.5万，如要达到要求，实现全人口覆盖，浦东新区至少需全科医师2588名，而目前浦东新区注册全科医师仅有869名，尚缺至少1719人，其中，经3年规范化培养的全科医师仅15人。

　　大团镇社区卫生服务中心有关负责人认为，人才难留的根本原因是全科医生待遇不及专科医生的1/2，倒三角式的待遇不改变，全科医师很难长久坚持下去。潍坊街道社区卫生服务中心主任杜兆辉说，全科医生家庭责任制开展以来，内涵更加丰富，工作量大量增加；但是，绩效工资总额是核定的，因此需额外的增量部分作为激励。

　　大团镇社区卫生服务中心有关负责人认为，现阶段，全面提高基层医务人员的待遇有难度，但设计全科医师补贴应能实现，专门补贴下乡之累，兼职之劳，不是全科医师的不发，后勤行政人员亦不发，在人才紧缺的现状下，更要体现价值，绩效工资总额外给予一点儿补贴能调动他们的积极性，对留住人才有积极作用。

    家庭医生的喜、忧、愁

    喜

　　和“老病号”混熟 避免医患纠纷

　　人才的紧缺，导致作为上千人背后的一名家庭医生更加艰难。除了每周2-3天门诊，他们每周都需要定期到居委会帮居民测量血压、建健康档案。在调研中，确实遇上了不少因有了家庭医生，实在地解决了签约家庭的燃眉之急的情况。

　　长宁区周家桥街道社区卫生服务中心家庭医生陈华说，有一天凌晨2点多接到一个病人电话，说他妈妈从床上摔下来，额头磕破了，“当时我就问伤口大不大，对方说不大，我就让他先拿小清创包简单止血，早上7点再上门去家里看病情。”“也曾有个病人半夜发烧到39度，我就通过手机直接让病人打开家中常备药箱，因为病人不懂该吃什么药合适，但我可以让他一一报出有哪些药，让我去选择该怎么处理，首先我让他用酒精棉花球擦拭身体，再用冰毛巾敷，20分钟后，当我再电话过去时，病人体温已经降到38度以下，我就提醒他暂时可以不去医院，让高烧慢慢退下去，这样就省去半夜跑急诊的麻烦。”

　　不过，让社区卫生服务中心的家庭医生们自豪的是，在调研中，大多数医生都已跟“老病人”建立了熟人关系，不大出现医患纠纷。

　　市政协委员、中山医院副院长朱同玉对此指出：家庭医生除了业务的培训外，更重要的还有说话艺术的培训，这是作为一名基层医生最需要的一项技能，“要有技巧地和不同性格的人说话，一看到病人的神态、表情和动作，听到他的提问和疑问，医生就要知道用什么方式与病人沟通是**的，这样医患矛盾也会逐渐减少。”

　　忧

　　手机成了热线 失眠病人夜半谈心

　　一旦与病人的关系近了，家庭医生也会遇到其他情况，即使是在周末，也时常会接到病人紧急电话。

　　塘桥街道社区卫生服务中心主治医师李冬华是名家庭医生，她拿出的名片更如同是一张服务联系卡，正面除了名字、电话等联系方式，还标注着“社区：四、五；门诊：一、二、三；诊室：3”，而背面则是“服务内容”，包括“建立健康档案、长期健康咨询、足月用药配额、定期健康宣教、健康全面负责、疑难专家会诊”。

　　在递交时，她专门手写了她的手机号，她解释说，这个名片同样是递交签约家庭的，不过，打从签约后不久她便遇上了有失眠的病患，“晚上8点来个电话、10点来个电话、12点来个电话，无非是向我诉说他睡不着，每一次来电，我都会为病人疏导情绪，指导他，但过了一会儿他又会来电，而有时则是老年病人起得早，早上5点量个血压立即来电咨询。这样，肯定也会影响我白天的门诊。所以，对熟悉的病人及危重的病人，我肯定给手机号，而对其他的，工作时间外的，我们医院有专门的电话可接待。”

　　愁

　　社区医院缺药 病人不信任医术

　　在调研中也发现，在承担繁琐的工作之余，家庭医生仍然要面对诸多患者的不信任感，这种不信任感体现在对社区医院药物配备等方面的不满，以及对医生技术的质疑，而对社区医院里面缺乏常规医疗器械如CT、B超等也感觉到不便。

　　家住南塘小区的69岁患者盛富强去年6月在社区医院体检时被查出患有高血压，第一次测出后，他完全不相信，后来自己再去大医院重新检测才相信。

　　家住大同花园的80岁患者陈老太因左上腹部经常疼痛，子女陪同其去大医院检查后，发现是胰腺癌，但一些所需药品社区医院没有，拍CT也必须去华山医院、仁济医院等二三级医院。

　　伴随着去年6月国家和上海市基本药物制度的推行，社区常用药品种类有所减少，而且，二三级医院与社区药物目录相差甚大，以往在上级医院诊断明确后到社区随访配药的一部分签约对象因配不到上级医院处方用药而流失。

　　据潍坊街道社区卫生服务中心主任杜兆辉介绍，自2011年2月份，基本药品目录实施以后，一部分原本社区常用的药品因不在目录范围内而不能使用，直接导致了一部分社区居民为了使用同一药品而向二三级医疗机构“返流”。

　　家庭医生陈华做了这样一种比方，“以感冒为例，大家有很多种药品的选择，如克感敏、新泰诺等，但当病人对某一个品牌的药品过分执着，而社区卫生服务中心又没他要的这一种药时，这个病人有可能就会离开社区卫生服务中心，转投‘大医院’，其实，治疗感冒的这些药物都是有效的，而且，主要原因是病人相信‘大医院’开过的某一种药。”

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