在每天临床工作与患者的接触中，除了正常的医患交流和沟通，医生对患者病情的了解，患者就诊的检查及告知患者的整个治疗计划。大多体现在病历中。
    通俗的说，病历小的方面是患者就诊的记录，医生治疗计划及事实操作的备份和凭据。说大的方面是科学研究和教学工作的资料，具有科学性、法律性，它是解决医疗纠纷，进行医疗事故技术鉴定，判断医务人员好医疗活动与患者随还后果之间因果关系的重要依据。随着“举证责任倒置”原则的实施，病历在一定程度上成为医疗机构的重要举证材料。
    于此同时病历相结合X线片、口腔就诊前后记录照片对比、知情同意书等手段，是口腔临床医生保护自身意识的体现。
    书写病历是每天战斗在各区域各工作前线的牙医朋友所必定接触的，然而从书写到规范，我们再次翻开病历细细检查阅读时，是否遗漏了哪些？
    一   让我们回顾下书写规范化病历时病历必须的五个要素
    1.时效性  病历书写在规定时限内完成至关重要，当然即使完成更好。这需要我们对整个病历书写前从检查到治疗流程的熟悉，预先拟定大致的思路，从一而就。
    2.真实性  医务人员通过问诊，查体及辅助检查等手段，得到的所有检查结果都要事实记录下来，具体操作及手术操作，也详实记载，不断然评断，不画蛇添足。
    3.完整性  病历书写时医生综合能力的检验，不仅要求语言流畅，逻辑性强，还应做到内容项目齐全而完整，勿丢三落四。
    4.体现医生履行的告知义务  谈及《医疗事故处理条例》中第11条所述：“医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，及时解答咨询，但应避免不利后果。”
    所以履行告知义务，让患者明白自己病情，知道要做的检查项目。知晓可能出现的医疗风险和影响疾病好转的因素，要将告知内容真实记录在病历中，并由患者或其家属签字。告知时，医务人员应避免使用含糊不清或不负责任的语言，更不能冷嘲惹讽。其的关键实行是建立医患交流，提高医患信任度的必须。
    5.保护患者的隐私权  每个医务人员都有机会接触到患者的隐私，如夜游史、生理缺陷、有损患者名誉的疾病等。
    对此，治疗的医生需要保守其秘密，按规定适度予以记录。若需要将某些病历资料用于研究、教学，应当遵循患者或家属同意，必要时要遮盖患者眼睛，使之不能予以辨认出来，充分保护患者的人格利益。
    二    规范口腔门诊病历书写的着重点:
    口腔门诊的病历书写要求客观反映情况，一律用术语表达。字迹清晰（宋哥一直要求用黑色碳素笔书写，不无道理），禁止涂改伪造。
    下面详细谈谈病历书写的内容：
    1.一般资料 
    包括病历主页面患者姓名、性别、年龄、名族、民族、职业、出生地、通讯地址及电话号码。
    2.病史
    主诉：用患者语言，精简的描述出患者就诊的主要原因，包括症状、部位和患病时间。一般简单至20字以内，     例如 左下后牙冷热刺激痛三天。 
    现病史：按时间顺序记录本次患病病史，疾病的发生、发展、做过何种治疗及目前情况。
    既往史：患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史，有无饮食、药物及其他过敏史，有无全身疾患及家庭遗传性疾患均应记录。
    3.口腔检查记录 应以主诉和现在病情为重点，全面检查，注意常见多发病，例如龋齿病、牙周病。
    检查程序必先抓住“先整体再局部，先颌面部后口腔，先牙体后牙周。”按此顺序，避免遗漏。
    口腔及颌面部情况，应分述：
    （1）  牙齿
    牙位记录：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表（恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。），分别记载于各区内。
    形态、数目、色泽及位置：注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺失牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、疏松、错位、倾斜、阻生等情况。
    松动度：近远、颊舌、上下方向的松动情况判定）
    牙体缺损及病变：记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力测试或局部麻醉试验，以查明了解病变部位及性质。
    修复情况：有无充填物，人造冠、固定桥及牙托等，注意其密合度，有无引起的继发性病变。
    咬合关系：记录正常颌，反颌、锁（跨）颌、超颌、深覆盖、对刃颌、开颌、及低间隙等。
    缺牙情况：缺牙数目、位置，拔牙创口愈合情况。
    （2）  牙龈
    形态、色泽及坚韧度：注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
    盲袋情况：盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录器部位及范围，并测量其深度（单位：mm），盲袋有无分泌物。
    牙石：分为龈上和龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+）中等量（++）大量（+++）（牙石多或颌面亦有附有者）。
    （3）唇及粘膜：注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
    （4）舌：注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍。舌系带是否过短。
    （5）腭：注意有无瘘管、充血、角化、溃疡、糜烂、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
    （6）唾液腺及其导管：有无肿胀，压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
    （7）淋巴结：注意耳前、耳后、颊、颏下、下颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
    （8）面部：观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可怕照片或绘图简说明）。
    （9）颌骨：分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、压缩、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
    （10）颞下颌关节：注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距地厘米数表明。
    4.诊断  根据主诉、现病史及检查结果，通过综合分析，做出诊断。如果患多种疾病，诊断应包括所有疾病。应写首要疾病，再写次要疾病，首先应把主诉的诊断写在最前，次要的疾病写在后。本科疾病在前，它科疾病在后。如第一次不能作出诊断，可书写为初诊，写在病历的右下方，并根据病情再进行必要的检查、会诊、观察，明确诊断后，补入诊断栏内。诊断要用统一的病名，便于病历资料的索引。
    5.治疗计划  全面检查后，应按患者口腔疾病的轻重缓急，来设计治疗方案。治疗方案并不是一成不变，应根据患牙病情发展变化，及时调整，加以修改和补充。
    6.治疗记录  牙体疾病应写明患牙牙位及龋洞、缺损或露髓的部位，主诉牙处理中的关键步骤及其所见，如龋洞去腐后的情况，达牙本质层的深度，有无露髓，敏感程度，所用充填材料和所做的治疗。
    牙髓疾病应记录开髓时的情况，是否麻醉，有无出血，出血量及颜色，拔髓时牙髓的外观，根管数目及通畅程度。
    根管治疗时还应记录各根管的预备情况（第一只锉及最后一只锉的型号）以及工作长度（以mm为单位），所封药物及根充材料以及充填后X线片的表现。
    复诊病历应记录上次治疗后至复诊时的症状变化和治疗反应，本次治疗前的检查情况，进一步治疗的内容以及下次就诊计划和安排。
    7.签名  病历书写完毕，医生应签全名，实习或进修医生还应请指导教师签名。
    三. 病历书写举例
    初诊病历
    姓名： 余XX； 年龄：26岁； 性别：男； 名族：汉； 出生地：南京； 职业：会计
    日期： 20XX年X月X日
    主诉： 右侧上颌磨牙剧痛二日。
    现病史： 近半年来，右上后牙常有轻度隐痛，每次发作数分钟可缓解，平时遇冷、热及食物嵌塞时均疼痛加剧，昨日进食后突然阵发性剧痛，持续30分钟至1小时，间隔数小时又发作，昨夜间持续剧烈同且放散到耳颞部，那难以入眠，口服止痛片，无效。
    既往史： 左侧上颌近三年常有食物嵌塞。曾有青霉素过敏史。
    检查： 16牙远中邻面及颌面深龋，远中边缘嵴破坏，已穿髓。
    探诊有剧痛，有轻度叩痛，冷（++），牙髓电活力测试敏感。牙周情况无异常，牙齿不松动。
    X线片显示16龋坏深达髓腔，近中颊根根尖区牙周膜间隙增宽。
    诊断： 16牙慢性牙髓炎急性发作
    建议： 16局麻下去髓，拔髓术，行RCT治疗
    处理： 16牙局部碧蓝浸润麻醉，去除龋坏组织，揭髓室顶，清理髓腔，拔除牙髓，冲洗，Protaper锉预备根管，
    近中颊根至F2 18mm，近中第二根管F1 18mm，远中颊根至F2 18.5mm，腭侧根支F3 21mm；3％ H2O2、生理盐水交替冲洗根管，EMS超声波震荡清洗根管，吸潮纸尖干燥根管，髓室内置放FC棉球，丁氧膏暂封，
医嘱勿用患牙咬食硬物，不适随诊。
                                                       签名： X  X  X
    复诊病历
    日期： 20XX年X月X日
    主诉： 16牙治疗后无明显不适和疼痛。
    检查： 16牙暂封完好，叩痛（—）。
    处理： 16牙去除暂封物，AHplus加大锥度牙胶尖冷侧牙下充填根管，垂直加压；拍X线片下显示四根管均恰填，富士IX玻璃离子水门汀垫基底，3M P60 后牙树脂充填，调合，抛光。
    医嘱勿用患牙咬硬物，注意保护16牙。
                                       签名： X  X  X
    忙碌的工作中，书写病历已是各位朋友司空见惯的东西，此“规范化操作之书写病历你遗漏了什么”并不是强加要求各位医者，工作在临床上的朋友一定要按着一次不差的步骤照章办事，在此与大家分享下这些林林总总书上基础与总结的一些东西。简单的初愿是想让规范化的流程与操作奔向更高更严谨的水平，建立更完善的医患氛围。为此你我他的努力才是必须。

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