根管治疗术后的电话回访是术者对自身操作及治疗结果的检验，尤其小牙是个年轻的口腔临床操作者，对这方面比较在意和重视。
    实习实践工作业好，刚走上工作岗位的青年医生也罢，经手治疗的患者其实本身就是自己财富的累积，为你的临床经验积累和治疗准确严谨性打分。
    回访患者今天处理的内容，回访电话中温和的方式询问术后反应及疼痛不适情况，有状况的患者及时记录和思考，操作中以此进行改进和提高。
    很多年轻同行，实习，应届毕业生在口腔群里、QQ上交流，也有的询问小牙如何提高自己，其实小牙本身也是个后起门生，资质尚浅，所以回答时，只说了两点：
    1．青年临床工作者应当从自身所在环境和所处理的患者身上找出路，博得思路才能进去，一味看别人自身不思考必定不能前行，前者自身所在环境，要看你是否充分使用环境中的条件，从而锻炼、提高自己；后者所处理的患者，是你是否静心做到重视每一个自己的财富，总结操作取得经验。
    2．静下心来，去看看“青年牙医如何取得患者的信任”这篇文章，会给你一定的提醒和告示。
    技术篇反思：
    ————面临复杂根管常规（与非常规）手法及器械的配合使用
    记得前面的博客文章中，小牙的第一篇总结了“RCT根管常见问题与处理”，对于根管操作所遇见的问题结合根管课件，资料作了一些总结，感兴趣的朋友可以去博客温习回顾。
    “RCT根管常见问题与处理”文章提及常规问题的处理，这里再说说非常规手法及操作，就口腔临床而言，所面对的是广泛的大众患者，我们处理患者方面，可能患者诊断、处理相同，所得到的处理效果却有差异，RCT根管治疗不是想着把根管做通畅，预备、充填以求得到完美的X线片影像，我们仅能做的就这些吗？
    在各种根管处理中，本身就是在总结探索，思考出路，跟进新的操作理念，适用新的操作产品和器械，就是非常规。最形象的比喻就是正畸矫治，大家的目的相同，但矫治系统，产品材料运用上并不相同。百年前，ANGLE先生不拔牙的矫治理论在当时是常规治疗手段，但之后他的学生TWEED、BEEG推翻了他的观念，百年来，一代又一代大师研究创建了太多的矫治方法，正是有这些人思索走在非常规的道路上才有了今天的百花齐放！
    以前的根管治疗器械里，只有扩大锉，有操作医生自嘲那是：“一锉通天下的时代”，随着观念提升和技术引进，弹性C锉、手用大锥度镍钛锉、机用再治疗镍钛锉等等，新的材料的使用和新器械的运用，告别很多局限的操作，给值得我们工作在临床的朋友一同追求甚至推动根管治疗的发展和进步。

    几套预备操作流程的献上与大家分享，更觉得现在操作医生的路是宽广的大道，有恒心、有想法，重实践，不守旧，常规与非常规的治疗都将在你的手中精彩呈现。
    ————X线片与根管测量仪的辅助
    牙科常见疾病包括牙髓病、根尖周病、牙周炎、牙外伤、牙牙根折裂、多生牙及阻生牙等，其诊断除根据病史诊断和临床体征外，很多情况需要X线片影像辅助确诊，这里因常规接触，所以再次提出X影像片得重要性。
    根尖片：分辨率高，辐射剂量小，对于多数牙体及牙周根尖疾病做出诊断。根管治疗中运用频繁。
    曲曲面体层片：一次扫描可同时观察全口牙列及上下颌骨诸多疾病。

上述三张分别是前牙、前磨牙、后牙三张插针片，精确的根测后检查确认根管长度。
由这些X线片我们谈谈根管治疗的X线片：:

    根管插针片的魅力展现。“8根管？”
    上述只是一个小小的玩笑，并非8根管，因投照角度和投照时的移动造成的精彩显现。
    X线片上易忽略的病变：其中根管的解剖变异是根管治疗失败原因之一，诊断丝插入根管，根管影像都应位于牙根******，医生可通过改变角度，进行偏位拍摄，以明确诊断。
    牙根纵折、牙外伤、牙根吸收、根管内器械分离等都可以通过此进行鉴别诊断。
    很多操作医生交流如何拍好一张清晰明确的X线片，其实就X根尖片来说，原理并非复杂：

    将感光板与牙齿长轴平行放置，X线中心线与牙齿长轴和光板同时垂直，投照时应使感光板固定装置维持感官板，X线中心线和局部拍摄牙位三者之间的几何位置关系稳定、重叠， 投照方法时牙齿与胶片（小牙一直用的是连接电脑共享查看）的距离增加，X线球管与牙齿的距离也相应增加，所形成的影像失真较小，能真实的显示牙齿的形态，更准确的反应牙齿局部情况。
    通常根管治疗的插针、根充等X线片，也可通过颊向偏位投照的方法获得详细根管数，根充效果等。正中水平位、远中向近中位、近中向远中位投照可得到相应的X线片效果，以详细检查根管治疗每步环节。
    同时根管测量仪的使用，功不可没!

VDW Raypex 5’
————规避操作中所面临的“尴尬”“失误”

    这是一个接手复诊的患者，上次的初诊是一位临床实习生所做。问诊后得知上次做了根管治疗中的预备和封药，今天是第三次复诊，在翻看患者病例后，调阅X线片信息资料，X片现实舌侧根下1/3断针。
    此病例尴尬在于：患者自述“上次操作医生描述发现三根管，有一个根管说有钙化，通不下去，所以封了药让我回去，到今天复诊。”   因患者自身牙周病较为严重，但该患牙自述无其它明显症状反应，轻度松动，对断针患者也并不知情。所以说与不说，怎么处理方面显得尴尬。
    分析此情况后有了大致以下思路：与患者沟通其牙周病的严重性，结合此患牙X线片分析，治疗过后患牙使用时间并不能保证长久，此类型患牙治疗的效果预后较差，有复发炎症及牙周病引起松动度加重的可能性，不排除严重最终需要拔出得可能性。患者表示接受，沟通后继续“保留治疗”。
    清理暂封物后，探查根管，发现近中MB2双根管，MB1通顺，MB2根中下1/3钙化，舌侧根管下1/3断针，远中根管通畅。尝试舌侧根管断针处上端有台阶，断针处旁路多次尝试建立未果，后根管测量根管长度后预备，行根管充填，充填X线片检查有所欠缺，不尽如人意。治疗完充填后结束后，医嘱患牙的使用注意事项，约诊患者观察数周后复诊，同时可行拔出此患牙前后残根。  隔日回访电话询问无明显症状。
    “尴尬”“失误” 于他人，于自身，都会发生，临床医生经常处理各个阶段的患者，所面对的问题“岑出不穷” “应接不暇”，处理前方案的遇见和综合各方面的考虑，重视分析，医患沟通，再行治疗的原则。
    对于这方面的处理各位朋友都有相当多的经验，有机会也想学习听取各位的处理和经验。
    ————对患者治疗期间突发因素的控制
    患者于根管治疗过程中，包括根管治疗期间及行根管充填后，由于种种原因都可能发生疼痛与根尖周的肿胀。患者复诊时抱怨回去这几天始终是有疼痛不适，这也是临床都会遇到的。
    文献中解释这是根管治疗中的急性发作：轻者患者可有疼痛反应，检查患牙可有叩痛，轻度松动，根尖区压痛；重者，患者疼痛剧烈，患牙可有明显叩痛与松动，局部肿胀，严重可导致急性蜂窝组织炎。
    个人觉得根管预备不当是发生发生根管治疗期间疼痛的主要原因，开髓过程中髓底的破坏和侧穿；未有精确的根管工作长度定位，根管器械超实际工作长度预备，激惹根尖周组织，并将根管内感染物质带入根尖周组织；根管预备方法及手法的使用不当，将根管内含袭爵及组织碎屑、感染物推出根尖孔，激惹疼痛。
    根管冲洗是，针头进入根管过深，加压力量过大过急，冲洗液溢出根尖孔，造成机械性或化学性刺激。根管内封药时，根管内封药种类的选择，封药量和时间的控制，都可能造成封药后疼痛。根管充填后对于牙胶尖或根管糊剂的超填，都可能刺激根尖周组织，引起疼痛和根尖区的肿胀，对于充填的时机是否恰当（有无叩痛，渗出等）也是造成充填后疼痛的直接关系。

    还有患者自身的治疗方面的突发因素：未及时复诊、耽搁复诊、未复诊等等。
    ————问题出现后的弥补和措施          
    沟通可以规避治疗间的一些不悦和纠纷；技术中根管不完善的非手术再治疗和手术再治疗；还有便是是对患者的责任心态，内在的好坏患者不懂，看不见，一些瑕疵和失误的弥补、再治疗。完全在于医生的责任心态。
    本想从沟通、技术和责任心态方面讲述弥补和措施在具体写上，但感觉小牙本身临床操作也有不健全或失误，在弥补和措施上自己也在摸索，想做的更好，日后有一定基数的累积再补上此节分享交流。
    ————个体化治疗与应对措施

    博文看到这难免眼睛辛苦，来轻松点说上述一年轻患者右下7、8的X线片影像。患者有保留意愿，但想听听医生的建议再考虑。
    看了此X线片各种不同的态度：
    种植科：拔除7、8，愈合恢复后，做种植，条件不够再考虑植骨等考虑；
    口内科：（大费周折）可患者保守治疗意愿，7做根管治疗，同时7远中MTA修补远中管壁，观察预后条件，视其恢复条件再拔除7。
    修复科：拔除7，恢复愈合后，种植或活动、固定义齿修复。
    正畸科：拔除7，根据牙槽骨条件正畸近中牵引8至7位置，代替7恢复咬合；或正畸竖直8，为固定修复桥冠做基牙。
    儿科：这种牙有保留意义？怎么保留？… …
    科室可能反应不一，但最后的处理只有一种，却都不是以上所述。
    患者根管治疗同意做，没接受MTA，患者表示患牙先用着，不行了再拔。患者两周后因疼痛不适复诊… …
    从每个人的出发点去想象问题，答案都有差异，个体化的治疗和应对措施不仅术中，术后也同样注意弥补措施。对于这种患者，通常要做详细的沟通，方案都会逐一跟讲述详细，听取患者最终的采纳。并可通过同意书形式约束。
    操作病例：

    术后篇反思：
    ————治疗完成后续方案的告知与建议
    在听讲课时有观点总结说到：根管治疗完成，到后期的充填与修复完善，患牙的保存与受用，才是真正一个根管治疗的完美完成。
    因此口内根管完成后，沟通患者对治疗后后续相应充填与修复的意见，与此同时，告知充填与修复的各种形式和优缺点，给出最合理、适用的方案（前面博文中1:1:1理论），从患者方面出发，给出一些诚恳的建议。让根管治疗不仅仅停留在技术层面，你的告知和建议必定会让其走的更远。
    这里涉及到告知和建议，小牙想提及两人：
    北京马强（临床前辈）所言：没有**的，只有最适合患者的方案和建议。有此可以说明临床医生在给以患者建议方面的策重点，这也相辅相成他的另一句：做大，做强，不如做久。
    山东周医生，小牙前不久去了那里临床观摩学习几日，严谨规范的操作和注重各个细节的治疗。受益匪浅，其中医患交流知情权的重视程度，让小牙开始反省此方面欠缺和不足。
    社会进步，人的观念意识提高，变得严谨，知情权的落实收益的不仅是患者，还有医生、环境、行业。综合医院做效益，口腔门诊医院做品牌口碑。这种情况下再有不在乎的意识，把患者当二傻，后果大家知道的…
    ————特殊病例、失败、尴尬病例的寻访和复诊
    特殊病例，失败、尴尬病例的处理要比一例普通的根管治疗意义更高，更深远，人们说在失败中总结并非一句空谈，做好此类型患者根管治疗后的寻访和再次约诊检查。跟踪患牙的治疗后使用与适用，以便完善前期造成的不足再之后彻底避免和降低发生。
    ————回顾治疗与总结医患沟通
    患者走了，还有再来，犹有尽时？有种莫名“春风吹又生”的感觉…除了一例病例完成可以放松操作时带来的疲惫，享受劳动的分成与相对的利润，医生还得到了什么？一例病例犹如一次熟练度的增加，一次检验的累积，一次处理方案的设计，一次医患沟通形式与技巧的掌握。可能你处身临床，没有感觉这么多，而事实，你的确在做这些，有无留意与用心，决定了你是一个用“手”工作？还是用“头脑”工作的口腔临床医生？
    回顾治疗带来的“无形财产”，总结医患沟通的经验和技巧。便是更高更远的腾飞和自我提升。
    （上述图片资料均是小牙临床操作和资料记录，转载标明出处，谢谢!）

    五月份比较忙，所以迟迟才发此博文，此篇过后，会再写根管方面的另一篇文章，有关弯曲度及其治疗修复操作应用、关联。并会尝试写篇有关口腔操作流程及管理设计。
    博而多一份广识，多一份广研，也多了更多思路，多了更多同行朋友，目前也结束了实习实践的工作阶段，五月结业考后便继续开始工作，未来的路很长，秦菲（安徽小牙）与大家一同交流学习分享中进步，共勉！
    仅以此文感谢：
        玉蕙的朋友，辛勤的医护人员对小牙的启发和支持
        宋哥的思路上的引导、操作中演示教导和支持
        口腔临床前辈、朋友交流、分享和支持
        口腔医学网的平台分享机会.
        《根管操作图谱——彭彬》精彩中的感悟