开  端

    sunjiagang：
    患者35岁昨晚拔除左上4残根，两根都很细，唇侧顺利取出，舌侧残根挺断，取断根时不小心推入了上颌窦，患者鼓气有气体从牙槽窝内吹出，观察穿孔有3-4 mm，断根大约3mm，黏贴于穿孔附近，没敢再掏！临床上第一次遇到牙根进入上颌窦，因为是在基层，大夫就我一个人，跟患者说明情况后，让其回去打点滴，注意口腔卫生，不要用力鼓气，今天早晨来复诊，患者讲昨晚创口有点痛，感觉稍有点肿，检查了拔牙创口挺正常，以前也听说过牙根进入上颌窦，留在上颌窦的例子。
    请教各位前辈，保守治疗效果怎么样？需要注意些什么，为这事一个晚上没睡好觉了。
    现在已是第三天了，患者没有不适感，检查拔牙创良好，继续静滴青霉素+甲硝唑。我现在担心的是拔牙创口愈合良好，观察一周后没有什么症状，是不是以后就不会引起上颌窦炎了？上颌窦瘘也不会发生了？
    目前已是第五天了，电话随诊患者，感觉肿已经消退，只是每到下午时候有点头晕，是何原因？患者在外地出差，明天才能回来，我心里感到忐忑不安！

发  展

    chengbin19860102：
    3-4mm的穿孔属于中等大小的穿孔，一般也可按拔牙后常规处理，关键是要形成高质量的血块，将牙龈拉拢缝合，勿鼓气，吸烟等。预防感染，可以使用滴鼻液。应该不会有什么大的问题。如果有感染或经常不适的话，就要转上级医院检查看是否行侧壁开窗将之取出。
    前磨牙为扁根，器械进入以及支点的寻找都不方便，加上有的临近上颌窦，属于全口牙中最难掏的，所以以后请慎重。 
    蹉跎岁月：
    如果你的收费是30元以下，
    就不要折腾了，
    这样的客人禁不起折腾，
    你也折腾不起你的声誉，
    而且这样的客人身体也皮实，
    是你想象不到的那种，
    那叫一个健康，
    这点小问题，
    根本就是毛毛雨，
    身体自愈能力超乎想象的强！
    如果你的收费在100以上，
    你可以考虑转院，
    如果这样的都是知识分子较多，
    身体素质较差，
    或者你让他多应用抗生素，
    也能解决问题。
    尽量不转院！
    我想兄弟应该是第一种情况吧！
    不要庸人自扰啦！

    scalpel16：
    大不了就是上颌窦瘘，并发上颌窦感染。
    不过是有条件的。
    1. 牙根破坏上颌窦粘膜，进入窦腔。
    2. 关闭瘘口时，黏骨膜覆盖不完全，或者形成的黏骨膜瓣血供不佳。
    3. 局部炎症没有有效控制。
    4. 手术后因上颌窦压力******，使封闭的瘘口再度开放。
    因此牙根进入上颌窦要造成上颌窦瘘，并发上颌窦感染还是有一定条件的。
    我们的教科书在30年前就已经成形。30年以后的今天依然没有任何改变。其实这也是当时的经验而已，不必苛求，或者看做******标准。
    现在的抗生素已经比30年前好了不知多少；现在的外科手段也有很大发展（可以用内镜取根，口腔科不行，五官科总可以吧）；尤其是牙根尚在上颌窦粘膜下方时，不取出来又怎样？
    做上颌窦提升时还植骨呢，不也要做的吗？
    当然，学术上还是要严谨的。应该明确告知患者，然则出现并发症的几率很小。在自己能力能够做到得时候，不妨去做一下，可能还是取不出来，不过可以提升自己的经验值呀。。。
    以上纯属个人观点，欢迎指正。

    frogking88：
    六年前，我曾经把一个断根推进上颌窦。
    穿孔不大，没缝合。
    我转病人到五官科，五官科的主任坚定地告诉我，保守治疗，上颌窦有问题再说。
    然后保守治疗，完全无症状，至今这个病人还找我看别的牙。
    我当时也很担心，也因此成为丁香园的常客，呵呵。
    后来，我的手下，也出现类似进窦。
    我也保守治疗先观察，效果痊愈。
    我觉得保守治疗先观察，是一个较好的手段。
    马上开上颌窦，刮治，感觉有点过度治疗。
    也可能因为开窦引发更多的并发症。
    这也是为病人着想，并非隐瞒。
    当时五官科的老主任告诉我：
    上颌窦里，木头、沙子、金属见得多啦。
    这样一个小小根尖估计问题不大。
    相信人的抵抗力哦。

    jiangziya888：
    上述师兄们的见解各有各的道理，谈一下我的看法。
    1：发生类似情况，没必要隐瞒患者，因为这是患者的知情权，应该在拔牙术前根据x-r交代清楚，否则术中出现情况再向患者交代就被动了。
    2：出现断根进入上颌窦，也有可能不发生上颌窦炎，但是一旦出现就必需进行上颌窦颊侧开窗、取根、刮治，术式难度加大、患者创伤加大，不如第一时间解决更好。而且只要患者没有上颌窦炎症，不必进行刮治，只需取出断根、大量生理盐水冲洗、严密缝合即可。当然术后抗炎必不可少。
    上颌窦并不像想象中的那样可怕，谨慎处理都没问题的。

高  潮

    jiangziya888：
    有一个2年前的患者，因为想给学生讲课，就留了点片子下来，可供大家参考，望师兄们指正。
    患者男，44岁，大货司机，20天前于当地县医院口腔科行左上后牙拔除术，手术顺利。
    术后自觉左面部有“发木、肿胀”感，无明显疼痛，左侧鼻孔通气尚通畅。
    曾数次于中心医院口腔科复诊，均以“术后反应、略有感染”答复，并给予“上药”处理（具体过程、药物不详）；患者口服消炎药（阿莫西林、甲硝唑）抗炎治疗均未见好转，来诊。
    来诊时x-r:07-06

口内可见

口内可见拔牙创处为当地县医院放置的棉球

打开棉球，暴露拔牙创，去除牙槽中隔，可见

大量盐水冲洗，并用纱布保护创口，可见残根被冲洗出来，这是冲洗出来后用镊子夹住照的照片

切开

转瓣

缝合前

缝合后

缝合后颊侧

术后x-r

术后一周

术后10天拆线

术后1个月

术后7个月

    （个人认为一个好的病例不但需要大夫的责任心，还需要时间的沉淀。经过长期的跟踪回访，“姜子牙”这样的病例更有价值）
    智齿：
    这个上颌窦冲洗的病例很漂亮
    有个问题：断根进入上颌窦的病例，窦口应该是比较小的吧，那冲洗前，除了去牙槽间隔外，是否要有意识地去掉部分窦口的牙槽骨，以加大窦口，有利于断根冲出？ 
    sunny_bob：
    jiangziya先生，你的病历很珍贵，我可否收藏保存？
    如果转载的时候，注明jiangziya888，可以吗？ 
    jiangziya888：
    关于智齿师兄的问题，我只是去除了牙槽中隔，并没去除其它自体组织，当然去除范围大小以能让落入上颌窦的断根能顺利通过为限。
    谢谢大家的关注，我的病例可以用作非商业的学术交流，
    sunjiagang：
    今天是 第六天了 ，患者复诊，头下午已经不晕了，检查创口，颊侧创口已经基本愈合了，但鄂侧可见牙槽骨，创口内空虚，底部有些肉芽组织，没敢做鼓气实验，因为我诊所并不是很规范，没有缝合用具，当时如果能给他缝合下，哎。。。。 
    江湖小混混：
    想问哈姜子牙兄你这个转瓣后的创面上面没有用碘仿纱条么？
    jiangziya888：
    转瓣后只用的无菌纱布止血，没有用碘仿砂条。
    因为转瓣只切开了粘膜，并未切开骨膜，没有暴露骨板，碘仿砂条不是非用不可。
    当然用更好，但是要另外加缝合固定。
    谢谢大家的关注，我的病例可以用作非商业的学术交流，注明都可以。 
    江湖小混混：
    再问一下姜子牙：颌面外科书上有关“上颌窦瘘旋转瓣修补术”中提到‘先围绕瘘孔切开粘膜，并在骨膜下将瘘孔边缘之粘骨膜朝瘘孔剥离掀起，然后上皮面朝着瘘孔对位缝合\‘这句话我不太理解，能否解释下····（书上的图太抽象了） 
    jiangziya888：
    谢谢各位师兄的支持！
    关于江湖小混混师兄的问题，您看的应该是人卫5版的教材吧，这是指形成上颌窦瘘孔的处理。
    其中先“围绕瘘孔切开粘膜”是指切开瘘孔处的粘膜，形成口内和上颌窦内两处粘膜创口。
    “并在骨膜下将瘘孔边缘之粘骨膜朝瘘孔剥离掀起，然后上皮面朝着瘘孔对位缝合”是指形成上颌窦内的一个创口缝合。
    在这之后再进行口内创口的粘膜缝合。
    第6版人卫教材中的论述更准确

另有一本书中关于颊侧瓣修补上颌窦瘘的叙述很不错，大家共享一下：

结  局

……

结局未知，精彩讨论还在继续中。

2万家牙科招聘，6万名牙医求职，上康强医疗人才网 www.kq36.com