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牙外伤诊疗指南(二)各论

2012-12-28      来源: 胡特清博客   访问量:284    在线投稿

    隐裂Infraction
    定义:釉质折裂,牙齿完整,表面没有缺损。       
    诊断:常规视诊和X线检查,可见折裂线,尤其在透光检查下更明显。
    治疗目标:维持牙体结构的完整和牙髓的活力。
    预后:很少有并发症。
    冠折——简单型Crown fracture–uncomplicated
    定义:釉质或釉牙本质折断,不累及牙髓。
    诊断:临床和X线检查可见牙体结构缺损,缺损仅限于牙釉质或釉质及部分牙本质。
 
   治疗目标:维持牙髓活力,修复缺损。在合并唇、舌及牙龈软组织裂伤时,必须注意检查是否在伤口内有牙碎片。对于小的牙缺损,仅对粗糙的边缘磨光即可,对于大的缺损,则选用修补的方法修复。
    预后:对于牙冠简单型折裂,其预后取决于外伤时伴随的牙周损伤程度及牙本质暴露的程度。及时诊断与治疗通常可以获得较理想的疗效。
    冠折——复杂型Crown fracture–complicated
    定义:牙釉质及牙本质折断,牙髓暴露。
    诊断:临床及X线检查。可见牙体残缺,牙髓外露。
    治疗目标:保护牙髓活力,恢复形态与功能。
    在合并唇、舌及牙龈软组织裂伤时,必须注意检查是否在伤口内有牙碎片。
    乳牙:治疗计划的制定必须基于该外伤牙还能用多久,以及牙髓的活力状况。牙髓治疗可以选者牙髓切除术、牙髓摘除术,或者牙拔除。
    恒牙:可以选择直接盖髓术、部分牙髓切除术或牙髓摘除术。
    预后:预后与该牙齿伴随的牙周损伤程度有关。牙髓暴露的年龄、牙本质缺损的范围、牙根的发育状态对预后都有影响。及时诊断与治疗通常可以获得较理想的疗效。
    冠——根联合折断Crown/root fracture
    定义:釉质、牙本质及牙骨质折断,有或没有牙髓暴露。
    诊断:临床检查可见牙齿有可以移动的折裂片附着于牙龈,有或者没有牙髓暴露。X线诊断常比较困难,除了在根部的折裂比较有诊断价值。
    治疗目标:保护牙髓活力,恢复形态与功能。
    乳牙:当乳牙无法修复时,可以拔除。根******的部分如果影响后继恒牙时才考虑拔除,否则予以保留,而不需完整拔除。
    恒牙:急诊处理的目标是固定冠部折裂片。最终治疗方法可以考虑选择折裂片拔除后修复,龈上缺损直接修复,折裂达龈下部分时,使用龈切术、牙槽骨修整术、矫正牵引等辅助方法完成修复。如果牙髓暴露可以根据不同情况选用直接盖髓、牙髓切除或根管治疗。
    预后:虽然冠——根折裂治疗比较复杂和困难,大多数折裂恒牙还是可以被保留下来。而折裂范围向龈下延伸过多则很难再修复了。
    根折Root fracture
    定义:牙本质和牙骨质折裂并累及牙髓。
    诊断:临床所见牙冠松动并附着于牙龈上,牙冠可能移位。
    X线可以发现一条或多条水平状阴影线将牙根分开。有时需要多角度的X线投照来明确根折状况。由于后继恒牙的影响,有时乳牙根折难以判断。
    治疗目标:尽早将牙齿复位固定在正确的解剖位置上,以利于牙周膜的愈合和牙齿的血管神经的功能恢复,维持牙齿形态与功能的完整性。
    乳牙:拔除冠向折裂牙,保留根尖部部分。或者观察,暂缓拔除。
    恒牙:复位固定。
    预后:根尖孔发育完成与冠部移位是根折牙牙髓坏死的主要因素。
    在恒牙,根折的位置对牙髓的存活没有影响。因此,根折出现在颈1/3时,仍然需要努力尝试积极治疗。年轻人、根尖未发育成熟、受伤时牙髓有活力、估计牙齿移位在1mm之内,对牙髓及硬组织的修复是有利的。
    牙震荡Concussion
    定义:牙齿支持组织受损,没有异常松动与移位。
    诊断:牙周膜受伤炎症,使牙齿出现压痛或叩痛,没有牙齿的松动或移位,没有龈沟出血。X线无异常表现。
    治疗目标:牙周膜的修复,维持牙髓活力。
    预后:对于乳牙,除非有炎症存在,否则无需牙髓治疗。尽管很少会出现牙髓坏死,但对于根尖发育成熟的牙齿,在损伤累及到根尖区血管时,仍然有可能出现牙髓坏死,因此必须谨慎随访。
    半脱位Subluxation
    定义:牙支持组织受损,牙松动,但是没有移位。
    诊断:临床可表现为牙齿松动,没有牙齿移位,龈沟可以没有或有出血。X线显示无异常。
    治疗目标:恢复牙周与牙齿的血管神经供应。
    乳牙:随访观察是否有病变出现。
    恒牙:固定松动牙,去除咬合干扰。可以使用2周的夹板固定。
    预后:通常预后比较好。乳牙2周内恢复正常,根尖发育成熟的牙齿,在损伤累及到根尖区血管时,有可能出现牙髓坏死,因此必须谨慎随访。
    牙侧向脱位Lateral luxation
    定义:牙长轴移位,牙周韧带撕脱或挫伤,或伴有支持牙槽骨骨折。
    诊断:临床检查常见牙冠腭、舌向移位,并且在此位置上非常稳固。牙齿常没有松动而有触痛。X线检查发现牙周膜间隙增宽,根尖偏移。
    治疗目标:
    乳牙:除非牙齿完全脱落,一般采用复位,夹板固定1~2周。
    恒牙:尽快复位固定,恢复形态与功能。复位动作要轻柔,切忌暴力复位,根尖嵌入骨皮质层的要复位牵出来。有边缘牙槽嵴骨折的夹板固定4~6周。
    预后:需要复位的乳牙与可以自然复位的乳牙比较,需要复位的乳牙牙髓坏死的可能性增大。在根尖发育完成的恒牙,牙髓坏死和根管闭塞是常见的并发症,而牙根吸收则比较少见。
    牙嵌入Intrusion
    定义:根尖像牙槽骨内嵌入,牙齿陷入牙槽窝,挤压牙周膜,常导致牙槽窝粉碎性骨折。
    诊断:临床所见牙齿缩短了,在严重的病例中甚至牙齿可以看不见。乳牙根尖常向唇侧移位或贯通唇侧骨壁,而恒牙根尖则陷入牙槽突内。牙齿没有松动,或有触痛。X线显示牙齿根向移位,牙周膜连续性中断。必须观察乳牙嵌入的根尖与后继恒牙胚的关系。如果根尖唇向移位,根尖影像可见,与同名牙比较时会发现移位嵌入牙的影像会缩短。如果根尖向腭侧恒牙胚方向移位嵌入,X线片不显示根尖影像,并且受累牙的影像变长。口外侧位片也可用于检查根尖移位的方向或者是否嵌入唇侧骨皮质。嵌入的年轻恒牙可以类似牙齿的自然萌出而向外长出。
    治疗目标:
    乳牙:除非累计后继恒牙胚,待其自然再萌出。累计后继恒牙胚时,应予以拔除。
    恒牙:待其自然再萌出,也可牵引复位或手术复位,复位后夹板固定在正常的解剖位置上,有利于牙周膜、牙根尖血管神经的供应,维持牙齿形态及功能的完整性。对于根尖发育未完成的恒牙,可以让牙齿自然萌出。对于发育完成的牙齿,通过矫正手段,或外科手术牵出,在外伤发生三周内行根管治疗。
    预后:乳牙90%在未来的2~6个月可以再萌出。回顾研究表明,即使是一些完全嵌入,移位嵌入唇侧骨板的牙齿,在36个月以后绝大部分都可以存活并再萌出。如果受累牙齿的牙周膜损伤严重,牙齿可能出现粘连,因而延迟或改变后继恒牙的萌出。在发育成熟的恒牙,容易发生牙髓坏死,根管阻塞,牙根持续性吸收。在根尖为发育常熟的牙齿,待其在自然萌出,则并发症较少发生。嵌入程度(7mm或更多)临近牙的嵌入,对治疗的预后会产生不利影响。
    牙脱位Extrusion
    定义:牙齿沿牙长轴向从牙槽窝内部分移位脱出,通常牙周膜撕裂。
    诊断:临床见牙齿伸长,松动。X线显示根尖部牙周膜间隙增宽。
治疗目标:
    乳牙:除非受伤牙有拔除适应症,否则采用复位固定。夹板固定时间为1~2周。
    恒牙:尽快将牙齿复位到正确的解剖位置上。复位时缓慢用力压入,将根尖部的血凝块推挤出来,使牙齿可以恢复到原先正确的位置上。夹板固定3周。
    预后:乳牙脱位预后缺乏临床研究报告,成熟恒牙发生牙髓坏死和根管闭塞的机会很高。必须注意随访
    牙脱落Avulsion
    定义:牙齿完全从牙槽窝中脱出,牙周膜损伤严重,可伴有牙槽突骨折。
    诊断:临床与X线检查可见,牙齿已不在牙槽窝内,或牙齿已经被再植回原位。当临床没有看见牙齿时,X线检查必须核实牙齿没有完全嵌入牙槽骨内。
    治疗目标:
    乳牙:预防对后继发育中的恒牙的伤害。脱出的乳牙乳牙不要再植,因为可能会对后继恒牙胚造成潜在的危害。
    恒牙:尽可能早地再植回原位,牢固固定。
    下列情况下必须注意不能再植:
    牙槽嵴快速生长阶段,存在牙齿粘连的危险。
    全身状况欠佳。
    牙折断不完整或缺少支持组织。
    夹板固定一周。给与破伤风疫苗预防,抗生素预防感染,这是最重要的治疗原则。
    预后:恒牙的预后主要取决于牙根的发育状态和口外离体干燥的时间。即可再植的回去的牙齿预后**。如果牙齿不能在5分钟之内再植回去,必须放入培养基中以维持牙周纤维的活力。
    脱出的牙齿可以放在保存液中,保存液依次可以选用Viaspan保存液、Hank’s平衡液、冷牛奶、唾液、生理盐水、或者清水。短时间在细胞相容性液体中保存的牙齿与即可再植的牙齿其预后结果相似。离体牙干燥放置时间达到15分钟时,再植后出现牙粘连的机会明显增加。如果离体牙干燥放置时间达到60分钟,牙根的牙周膜存活的机会几乎没有。脱出的恒牙常出现牙髓坏死、牙根吸收、牙粘连以及青春期继发咬合过低。
    其他注意事项:牙再植的一些禁忌症:
    免疫功能缺陷、严重的先天性心脏病、严重的未控制癫痫病、严重的精神障碍、严重的未控制糖尿病、牙槽嵴缺损。

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