最近在重看牙髓病学，看到诊断这章，
    结合最近几年个人遇到的各种情况，收获颇丰。
    过年值班遇到几个诊断上犯了错误的病例，记录下，
    警醒自己
    case1 
    我们的实习同学转过来的病例，说是根管不通，
    然后用超声打了一下，还是不通，就转诊过来
    看了病历、照片、做了临床检查，感觉是根折，
    建议拍cbct确诊，结果证实确实根折了
    患者 女 17y 右下后牙牙龈反复流脓
    检查发现右下5见白色封物，叩痛，松动度2度，
    颊侧探及几乎至根尖的深牙周袋，
    1-25日x线显示无明显根尖阴影，远中牙槽骨吸收明显

    x片上的根尖周没甚阴影，检查和症状都不支持是根尖周炎引起的牙龈反复流脓症状
    对学生直接用超声打下去很是生气，
    准备把学生叫回来教育下，结果运气不错回家了，
    没挨批，呵呵
    这张x片欺骗了我们的带教老师和学生
    cbct的结果非常直观，根折
    同时可见超声不再显微镜下盲目打下去的后果很严重
    这个牙可能会直接打穿了

    case 2
    初二晚上10点多急诊的病人
    患者 女 27y 港大的博士
    主诉是右侧后牙牙龈肿痛一天，不定时自发性疼痛，
    发作时疼痛剧烈，牵涉至右侧面部，
    无法定位，无明显冷热刺激痛，夜间时有疼痛，
    不痛时候可入睡。
    不发作的时候什么事都没有，有说有笑的和我聊天
    说话间还自己翻看下唇给我看，说是下唇那牙龈肿了都
    俺第一感觉是牙髓炎，以为是个简单的病例，
    晚上找到那个牙齿然后开髓就可以了
    结果一张嘴，傻了眼
    右侧下颌6大面积补物、下7颌面银汞补物，
    右侧5是白色暂封物
    询问病史，11月份在我们这做的下5根管
    这下好了可以找到下面牙齿的照片

    再看看上面的牙齿
    上5颌面白色充填体，上6大面积银汞补物，
    上7颌面补物，上8伸长
    首先要判断是上面还是下面的牙齿
    反复询问到底上面还是下面痛的厉害，患者无法判断
    分析下5不可能，
    下6这种补物及髓的补了很多年的一般也很少会，
    下7也是多年的补物，离髓挺远，
    也没有明显继发龋什么的，
    下六下7的温度测试都没什么反应，叩诊什么检测都正常
    似乎不像下面，
    重点转移到上面的牙齿
    晚上没法拍牙片
    只能靠自己去判断了
    同理，大面积补物很多年的上6先排除掉
    上5的活力测试无反应，上7，上8活力测试都没什么反应
    但6，7，，8间牙龈处探痛明显，特别是7，8间探痛疼痛剧烈
    莫非是龈乳头炎？常规冲洗上药
    写病历
    在写病历的时候患者症状出现了
    捂着脸蹲在地上不能说话了
    对自己的诊断产生了怀疑
    还没见过这么严重的龈乳头炎，估计还是牙髓炎，
    但是不是那个7的邻面呢？
    再次坐到牙椅上检查，
    还是7，8间探痛明显，但是探不到龋洞迹象
    决定先局麻下止痛
    上7碧蓝麻浸润后观察
    很快疼痛消失
    让患者坐坐观察一段时间，到了晚上11点多了不在疼痛
    建议初3拍片确定是否是7，8邻面龋
    初三没上班
    结果初4上班时候，一大早刚进诊室患者就找到我
    说痛了一天了，还是原来那样的不定时的疼痛症状
    这时候有照片了

    看了照片，被打击了，7，8间没有见到龋洞
    忽然看到照片上5的远中似乎有邻面洞
    难道是上5？
    电测没活力，热测没反应，冷测没反应
    郁闷了
    这时候又发现上8近中有个裂纹，难道是上8？
    还是活力测试，引不出疼痛
    但是7，8间探痛仍然很明显
    无奈，建议排除法，治疗上5
    拔除上8
    患者同意
    上5直接打开，邻面确实有龋洞，无血，
    揭顶后通根时候探痛明显了，这下俺觉得应该就是上5了
    一次性RCT弄完
    建议回去观察
    下午电话症状完全消失
    这周六来作冠同时拔上8

    反思：
    1 检查仍不够细致，被患者的主诉误导在牙龈上了，
    导致第一次下了龈乳头炎的错误诊断
    2 对活力测试无法引发出的不典型牙髓炎疼痛更需谨慎，
    3 遇到一时无法解决的问题要学会及时调整思路，
    可能目标在视野以外！
    4 暂时无法明确诊断的病例
    不能盲目操作以免造成更大的难以弥补的伤害
    牙髓病学上说诊断就是这样一个过程，接诊患者，发现问题，找出原因，提出可以解决该问题的治疗计划。一个牙科医生要具有众多宝贵品质才能成为一名成功的诊断专家
    其中最重要的是知识、兴趣、自觉、好奇心和耐心。同时他一定要有敏锐的知觉和必要的诊断设备。
    与诸位共勉
    下面是两个对我来说非常困难的治疗
    case 3 因右下颌骨肿物外科转诊要求治疗右下5/6
    患者习惯性下颌脱位，稍微时间一久下颌就掉了，回不去了，要帮助其复位
    看看照片就知道如何复杂了

这样的照片一看就知道根管变异明显，
不过cbct的结果更让人惊讶

箭头所指远中的颊侧和舌侧根之间尽然有个小弯根弯向颊侧
远中根下段根周牙骨质异常增生，根管钙化明显

cbct看近中双根，根管下段钙化明显
2011-1-10第一次治疗先一次弄完了下5

2011-1-20日第二次治疗先上了橡皮障，先弄通了近中和远中舌根，不过患者的下巴掉下来回不去了，无奈，拆了橡皮障。关节手法复位。
第二天复诊做完近中及远中舌根，流体树脂封闭三个根管口

    2011-1-27日第四次就诊开始摆弄远中颊根和那个弯向颊侧的小弯根，小弯根是在颊根中段处分叉出去的，偶尔可以探到，因为关节的问题又不能花太久时间，真是莫大的考验
    终于弄通远颊和那个小弯了，小弯无法放主尖，关节好的话可以用显微镜，现在无法进行了，只能指望用糊剂充填小弯了
    最后热牙胶根充完成，可以看到明显的小弯根

case 4 下四冠折的病人，晚上急诊接的，以为很简单，
建议rct，患者后来辗转了几个医生说是根管变异及不通
又转回我手上。

一看照片觉得根管是变异的，拍个cbct看看

从根尖部向根管口处横断的照片可以看到根管数目在变化中，1-2-3-2-1，
治疗时候找到三个根管，两个用牙胶插入后放不进进第三个牙胶，只能用锉了，再备完后变成两个根管了

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