随着新医改实施及各地试点，公立医院改革已经在“改革思路、政府职能、资源配置和医院内部"四个层面发生了巨大转变，逐步涉及到体制机制等核心问题，开始破冰。

改革思路转变

医改最早提出来的核心目标是解决“看病难，看病贵"问题，这是从医疗服务角度着手进行的改革，不过，目前正转向公立医院医院治理机构改革。

也就是说，国家最初所看到的是公立医院服务功能问题，但是真正改下去却发现公立医院的治理结构需要调整，不能简单地围绕服务推进，这是进一步的突破。近年来，尽管国家在推进公立医院改革之时也做了很多规范医疗行为、提高服务质量等的工作，并一直在继续，但客观来说目前改革已经触及到公立医院的体制问题。

医院是一个特别复杂的专业服务机构，主要体现在两方面：一是提供专业技术服务。满足不同患者就诊治疗的服务需求要有专业管理、人才来提供服务；二是具有社会的服务职能。公立医院和企业不同，要体现公益性，提供什么样的服务以及如何履行职责，存在大量复杂的管理工作。

面对这种复杂的情况和问题，一方面要推动体制层面的改革，另一方面要向管理精细化、职业化方向发展。两者都涉及到公立医院的治理结构问题，其关键点是要把公立医院的决策权、执行权和监督权进行分开，合理分工、各司其职，让专业的人做专业的事。因此，目前公立医院改革的核心思路应该是建立法人治理结构，只有这样，才能把公立医院的管理越做越好。这也是通过几年试点探索出来的方向。

政府职能转变

推进公立医院改革，并不仅仅局限于医疗机构，同时也是政府自身的改革。有的地方已经在探索转变政府职能，成立专门的公立医院管理机构，比如医管中心。通过这些机构，对公立医院实行更加有效、专业的管理，进而使公立医疗机构盘活资产，提升效率。同时也强调绩效考核，包括管理人员、医务人员的薪酬等，这一系列举措实际上体现出政府自身对改革的探索。

政府在公立医院改革当中有至关重要的作用，因为参与管理公立医院的不仅是卫生部门，还包括规划、物价、财政、税收、医保、组织人事等很多部门，这些部门对公立医院都有直接管理职能，甚至有些政策会直接影响或决定公立医院的组织管理行为。既然期许公立医院更加有活力和效率，更加集中精力提供医疗服务，就应该根据公立医院实际情况赋予相应的职权。如果政府不放权，公立医院就没有能力去做建设治理结构的决策，换而言之，就没有办法根据医院发展去调整实际的医疗服务工作，会形成一种束缚。

同时，政府和政策之间的协同也是关键。“上面政策千条线，下面是一根针"，公立医院要想推进改革，需要配套政策的支持。因此，要站在公立医院改革发展和提升管理的角度，进一步统筹管理部门间的政策，让各方政策聚焦，形成合力。只有这样，公立医院才能顺畅落实政策。政策没有协调好，仅靠院长一人来协调是做不到的。从这个角度来看，政府更需要根据公立医院改革发展目标进一步去创新政策，做好政策“立改度"。特别强调的是，目前很多试点公立医院改革的地方，看似配套政策没有问题，但只要再迈出一步，就会发现很多政策不适应，如果不能及时跟进政策，那公立医院可能很快就会被“打回原形"。单个医院无法孤军深入，“下动上不动，越改越被动"，往前走得越多，问题就越大，压力就越大。所以，应该通过政策扶持，让先行一步的医疗机构得到强有力的后援，这样才能够大胆往前走。

资源配置转变

目前，在对公立医院进行改革的同时，国家也积极地在做医疗资源的调整和配置，即在做“存量"的同时，在“增量"上也做了很多工作。国家现在比以往任何时候都更加重视资源的优化配置，意识到“底子"一定要打好。一些地方存在严重的“看病难、看病贵"等问题，所体现出的正是“规划设计没做好，局部问题很难去靠公立医院自身来解决"。因此，着眼于区域的资源配置和规划，越来越得到重视，这同样是一种进步。而且也只有从宏观上或者整体上调控供需之间的矛盾，把“存量"和“增量"结合起来，并且真正根据民众需求不断调整，才能从根本上解决问题。

目前，很多地方的医疗机构集中在城区中心，这势必带来看病不便等问题，要从根上解决，只能在最初的资源分布上更加公平合理。所以，现在要更加注重区域资源的均衡配置，把公立医院改革同均衡配置结合起来。有些地方的试点就是通过大医院带小医院的办法，一对一地提供帮助，划分服务区域，实行有效扩散，让医疗服务的能力、水平、技术更加均匀化，使公立医院整体的服务能力提升。

公立医院改革不应该在一个孤立的点上，而应该着眼于区域整体服务能力的提升，特别是资源合理配置。不同级别的公立医院包括社区医疗机构之间是不可分割的，彼此是相互衔接的关系，国家以往不重视这种关联性，但通过改革试点已意识到要想把一个区域的卫生医疗事业规划好，基层和医疗中心要很好地配合。一个区域内全是大医院，只会推高医疗成本，造成资源过度浪费；只有一堆小医院而没有大医院也不行，没办法解决疑难重症。因此，必须根据实际情况，把各层次的医疗机构组织协调起来，让患者得到全面、良好的医疗照顾。

医院内部转变

对于公立医院内部改革，关键是解决“以药养医"问题。目前，一些试点城市已经开始系统地进行调整，逐步打破“坚冰"，理顺长期扭曲的医疗服务价格，探索通过医事服务费等形式进行补偿。

公立医院不以营利为目的，但是存在经济活动，是有收入支出的。因此，在解决以药养医问题的同时，在医院内部应该形成一个合理的“补偿机制"。从现状来看，国家及地方财政不太可能长期给公立医院进行额外补偿，如不从医疗服务价格方面着手理顺，恐怕难以持续。

同时，值得注意的是，在改变以药补医的过程中，很多试点城市意识到应该给医务人员更加合理体面的待遇，并正在积极探索。医改方案只是原则上提到了要提高医务人员积极性，并没有具体、明确的细则，通过近年来的试点，已经开始触及到这一问题，这是一个很大的进步。

既然要推进公立医院改革，就不能也无法回避这一问题。如果说某个公立医院改革成功，但医疗价格没有变动或仍然是扭曲的，就不是真正的成功。所以说到底，公立医院发展有其自身规律，应该还它本来面貌。在严格控制医疗成本不反弹的情况下，降低以药养医的程度或用药的比例，同时也要相应提高医疗服务收费价格。

（文章根据王虎峰公开发表的言论整理而成）

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