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      口腔局部麻醉与拔牙术

      第一节 口腔局部麻醉（Oral Local Anesthesia）   局部麻醉常用药物

      口腔科常用的局麻药物是普鲁卡因（奴佛卡因）和利多卡因（赛洛卡因）。一般病员拔牙多采用2％盐酸普鲁卡因，性稳定，煮沸消毒不被破坏。为了增 强麻醉效果，延长麻醉时间，可加入1:1000肾上腺素约十万分之一（即100ml普鲁卡因中加1：1000肾上腺素1ml ）。

      但须注意：对患有高血压、心脏病、甲状腺毒症病员及孕妇等，禁用含有肾上腺素的普鲁卡因，以用2％利多卡因（Lidocaine xylocaine）较适宜。

      口腔局部麻醉方法

      （一）牙槽部浸润麻醉 图5～1 牙槽部浸润麻醉   适用于骨质疏松的上颌牙槽部的拔牙和牙槽手术。注射麻.醉药于牙槽的唇（颊）侧和舌（腭）侧的粘膜下或骨膜下，唇（腭）侧注射时，注射针在前庭沟 刺入粘膜，针与粘膜约成30～35度角（图5～1），注射麻药1～2ml。舌（腭）侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药 0.5ml。

      （二）阻滞麻醉   在神经干附近注射麻药以阻断神经传导，使该神经分布区获得麻醉效果，称为阻滞麻醉，适用于骨质较致密的下颌骨区或局部有炎症及肿胀不宜作浸润麻 醉者。阻滞麻醉在口腔科应用较多，由于注射位置一般较深，故须注意严格无菌操作，以免造成深部感染，引起不良后果，注射麻.醉药前应先回抽检查，以免误入血 管，然后缓慢注入。

有关阻滞麻醉的具体操作方法见表5～1。

表5～1 阻滞（传导）麻醉方法  麻药：2％普鲁卡因

上牙槽后神经阻滞麻醉 （上颌结节注射）：见图5～2

图5～2 上颌结节注射

腭前神经阻滞麻醉 （腭大孔注射）：见图5～3。

鼻腭神经阻滞麻醉 （节牙孔注射）：见图5～4

图5～3 腭大孔注射 图5～4 节牙孔注射

拔牙麻醉选择：见表5～2

表5～2 拔牙麻醉选择

下牙槽神经阻滞麻醉（下颌孔注射）和舌神经、颊神经阻滞麻醉：（图5～5、5～6、5～7）。

碧蓝麻的出现被称为口腔无痛手术的历史性突破。碧蓝麻的使用也在口腔工作中越来越普遍。

      不过个人感觉碧蓝麻的使用上还是应该慎重一点为好。下面是本人在工作中对碧蓝麻使用的一点体会，说出来和大家探讨。

      1.阻滞麻醉慎用。我们知道，每种药品的优势各不相同，比如地卡因就是表面麻醉的。利多卡因的表面麻醉效果很差。阿替卡因（碧蓝麻）的主要作用是局部浸润麻醉。阻滞麻醉的效果一般。

      2.孕妇慎用。无论是利多卡因，还是肾上腺素都是可以通过胎盘的。阿替卡因也要小心，何况它含肾。

      3.小孩慎用。说明书上说4岁以下儿童禁用。我看生长发育期的都小心一点为好。

      4.尽可能不超过4到5支。尤其是体重较轻的患者。

      5.拔牙尽量不用。干槽症的几率可能会增加。一定要看到牙槽窝内充满血液再压棉花。

      6.注射的局部有炎症的慎用。可能造成炎症扩散。尤其是牙周炎症的牙齿拔除的牙周膜注射，请使用不含肾的利多卡因。

      7.尽可能不在短期内同一位置反复注射。据说一周内第二次注射到同一位置效果欠佳。

      8.高血压，糖尿病，青光眼一定小心。高血压的病人在麻药里面加肾是可能要命的。我的总的感觉，如果能用利多卡因解决的问题，碧蓝麻尽量少用。毕竟利多卡因是使用了多年的安全的麻药。

      当然，治疗还是要建立在患者无痛的前提下。

      必兰麻 

      详细说明

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      新型口腔麻醉剂"必兰"（原碧兰麻）临床应用问题解答  由法国碧兰公司生产的口腔专用局部注射麻醉剂"必兰"，自1999年在国内上市以来，已广泛应用于全国多家口腔专科医院及主要综合医院口腔科。在必兰的临床应用中，医生经常向我们提出许多问题，现总结如下，供大家参考。

      1. 必兰是商品名称，其药品名称为阿替卡因肾上腺素注射液。主要成分为：盐酸阿替卡因4％，肾上腺素1：10万。阿替卡因与利多卡因同属酰胺类局部注射麻醉剂。 

      2.必兰具有: 麻醉起效时间快（约2－3分钟），对组织浸润性强（常规采用粘膜下局部浸润方法即可完成对上、下颌后牙行拔牙、牙体预备及牙髓治疗等手术过程），麻醉效能高（小剂量注射即可达到理想的麻醉效果），毒副作用小的特点。 

      3. 必兰与利多卡因一样同属酰胺类局部麻醉剂，如果被使用者对利多卡因没有过敏史，那么，对阿替卡因应该不过敏。根据最新批准的使用说明书，使用必兰之前**先行注射5％-10％的试验是否存在过敏反应。 

      4. 必兰含肾上腺素1：10万，故对高血压病人和老年人要慎用，但不是禁用。医生还要根据被使用者的实际临床情况来决定，另外，因使用必兰常规用量较小，且一 般采用粘膜局部浸润注射方法，所以，实际注射到体内的肾上腺素甚微。但注射时应注意速度要慢，注射速度不得超过1ml/分钟。 

      5. 使用必兰时，通常只采用粘膜局部浸润注射方法即可达到麻醉效果，但并不排除必兰可用于传导阻滞麻醉。相反，在对多个牙齿做治疗时，采用一针传导阻滞麻醉方法应更为简单。但此时应注意回吸血，避免必兰注射到血管内。注射速度，1毫升/分钟。 

      6. 下颌后牙行拔牙术时，只采用粘膜局部浸润注射方法也能达到理想麻效。需要注意的是， 临床上有个别病人拔牙后，可能出现拔牙槽充血不全，这是因为肾上腺素的作用。此时，为避免干槽症的出现，拔牙后应刮牙龈，使拔牙槽充血完全，再压迫止血。 

      7. 必兰规格为1.7ml/支，50支/盒。常规下，单根牙局部注射0.8ml、多根牙注射1.5-1.7ml 即足。  

      8．必兰新包装已于2004年底月在国内上市，不仅每盒标签为中、英文标识（注明成份、适应症及进口注册证号等），而且筒内每支玻璃安瓿必兰也都为中文字样。这是与非法进口的麻醉剂主要区别之一。 

      9． 必兰的主要成分之一为盐酸阿替卡因（68mg/支）。成人阿替卡因（articaine）的**用量不超过7mg/kg/天，4岁以上儿童阿替卡因的**用量不超过5mg/kg/天。  必兰含肾上腺素1：100 000（即0.017mg/支）。据美国纽约心脏病学会建议，当肾上腺素应用于局部麻醉剂时，健康体质的人肾上腺素的**用量每次小于0.2mg，而心脏病患者每次小于0.04mg。 

      10． 临床上，高血压患者慎用必兰，但不是禁用。当患者的收缩压大于或等于200mmHg或舒张压大于或等于115mmHg时应禁止使用含血管收缩剂的麻醉剂。 

      11． 使用必兰采用传导阻滞麻醉时，一定要注意回吸血，且注射速度要慢，注射速度不得超过1ml/分钟。 

      12． 下颌后牙行牙髓直接拔髓术时，采用粘膜下局部浸润麻醉（约1.2ml-1.5ml）并结合根管内注射（约0.2ml），效果会更佳。另外也可采用骨膜下注射，牙周韧带或下颌神经传导阻滞麻醉方法。  

      13． 正确安装必兰和针头于注射器内，是注射时产生回吸血功能的必要条件。

      方法是：

      ①先安装必兰于注射器内的弹膛内；

      ②将注射器的叉嵌入必兰的橡皮栓内；

      ③再将针头旋紧在注射器上。

      14． 我厂针头型号有 30G（0.3mm×16mm，0.3mm×21mm），27G（0.4mm×21mm），25G（0.5mm×8mm，0.5mm×35mm），可以满 足临床上不同注射方法的要求。定货时，请您向代理商申请您所需要的型号。针头包装规格是100支/盒（同一型号）。通常情况下，使用0.3*21mm即 可。 

      15. 根据国家物价局文件， 必兰的销售价格是: 零售价455元/筒（即9.1元/支），批发价409.6元/筒（即8.192元/支）

      麻醉剂中添加血管收缩剂的原因 
      1.通过收缩血管，血管收缩剂减少了注射部位的血流 
      2.麻醉剂吸收到心血管系统的速度减慢，从而使麻醉剂血中含量减少 
      3.麻醉剂在血液中的低含量减少了麻醉剂毒性产生的可能 
      4.麻醉剂在神经内或周围保留时间增长，从而延长了麻醉剂的麻醉时间 
      5.血管收缩剂减少了注射部位的出血，此点在手术过程很有意义  
      血管收缩剂的稀释 1：1000指的是1000ml液体中有1g（或1000mg）血管收缩剂。即1：1000指的是1.0mg/ml 所以1：100 000 指的是每ml液体中含血管收缩剂0.01mg，即0.01mg/

      口腔科用局麻剂中常有以下几种比例 
      1：50 000（即0.02mg/ml） 
      1：80 000（即0.0125mg/ml） 
      1：100 000（即0.01mg/ml） 
      1：200 000（即0.005mg/ml） 
      而 
      1：1 000时（即1.0mg/ml）用于应急治疗用药，肌注等治疗过敏反应症 
      1：10 000时（即0.1mg/ml）为应急治疗用药，血管内滴注治疗心搏停止
      血管收缩剂－肾上腺素的临床应用 
      1.急性过敏反应的治疗 
      2.支气管痉挛的治疗 
      3.心博停止的治疗 
      4.止血 
      5.在局麻剂中作为血管收缩剂，以减少吸收到心血管系统 
      6.在局麻剂中作为血管收缩剂，以增长其麻醉时间 
      7.散大瞳孔  
      肾上腺素的**用量 
      1.当用于止痛时，健康体质的人每次小于0.2mg   
      即： 10ml的1：50 000    
      20ml的1：100 000   
      40ml的1：200 000 
      2.心脏病病人，每次小于0.04mg   
      即： 2ml的1：50 000    
      4ml的1：100 000   
      8ml的1：200 000  
      哪类口腔科治疗病人不能用血管收缩剂 
      1.患者的收缩压大于200mgHg，舒张压大于115mmHg 
      2.患者有未控制的甲状腺机能亢进 
      3.有以下严重的心血管疾病的患者

      -有心肌梗塞病史少于6个月  
      -有脑血管意外病史少于6个月  
      -每日有心绞痛史  -有心节律障碍史  
      -冠状动脉搭桥术史少于6个月 
      4.患者正采用卤素剂做全身麻醉  
      5.患者正在进行非特定的β受体阻断剂，单胺氧化酶抑制剂或三循环的抗抑制剂的药物治疗   
      使用血管收缩剂时，一定要注意回吸血，注射速度要慢 
      复方盐酸阿替卡因注射剂在口腔临床的使用（转）
      作者对复方盐酸阿替卡因注射剂（以下简称碧兰麻）近年来在口腔麻醉领域中的使用情况作了以下简介。它的种种优点远远胜于传统型的利多卡因、普鲁卡因，使医生操作简便，由于采用了一次性使用的细小直径针头，可以减少穿刺点疼痛等优点。在西欧等国家已经很普及。     
      关键词
      麻醉、麻药、注射、碧兰麻（PRIMACAINE是法国塞特力—碧蓝公司制造的阿替卡因/肾上腺素局麻注射剂）。 
      资料与方法
      碧兰麻主要成分：阿替卡因4％，肾上腺素1/000.000，1.7ml/支为局卡芯封装。
      适应症：口腔用局部注射剂，特别适用于涉及切骨术，黏膜切开的外科手术，常规拔牙术和牙体治疗术。   
      禁忌症：4岁以下儿童，对局麻剂高度敏感者，严重肝功能不全，卟啉症，静脉注射，胆肝脂酶缺乏，阵发性心博过速，高频率心律失常，窄角青光眼，甲亢。   
      剂量：成人小于7mg/kg/天，4岁以上儿童小于5mg/kg/天，注射速度1分钟不超过1.7ml.    
      应用在拔牙术与软（硬）组织手术的方法:排除麻药与拔牙禁忌症，将碧兰麻卡局芯针剂两端用碘酒消毒，医用酒精脱碘后装入专用的加压注射器，注射式加压至顶 针倒刺刺入针剂尾部橡皮头（用与回抽，以免误入血管），然后旋上一次性针头。常规患牙去结石、菌斑并延伸至近远中2-3个牙位，洗必泰漱口，进针区域消 毒，去掉一次性针头保护套，在应拔患牙颊侧根尖部进针到黏膜下，直达骨面，回抽无血，注射麻药。单根牙约0.8ml，多根牙1.5ml，舌（额）侧注射 0.2ml，注射时速每0.5ml不少于15秒。注射完毕后去掉卡局芯，旋掉针头。（严格做好一次性注射器的消毒、灭菌和销毁工作）。注药后3-5分钟用 探针刺探患牙周膜和围软组织，确认麻醉起效，方可拔除患牙，挠刮牙槽窝，待凝血块充满拔牙窝再压迫止血，告患者拔牙注意事项书。   
      对骨修整、软组织切开、唇（舌）颊系带修整术只须局部浸润麻醉，大面积复杂的外科手术可用神经阻滞麻醉术。     
      应用在牙髓治疗的麻醉法：排除麻药禁忌症，经临床诊断为急（慢）性牙髓炎，须做牙髓治疗或须在局麻下制备窝洞的患牙的麻醉法。只须在患牙的根尖部注射麻药 0.5-0.8ml，烤瓷基牙的制备必须额（舌）侧龈组织注药0.2ml。注射3-5分钟做牙髓电活力测试，直至读数为80（牙髓完全麻醉）后进行[开髓 术（或窝洞制备术）、去冠髓术、拔髓术和烤瓷基牙制备术]。

      碧兰麻局部浸润麻醉应用在拔牙术中，注药5-10分钟内进行拔牙术无痛率达100％，在牙髓治疗术中，上颌牙、下颌前牙5分钟内起效率达100％。下颌双 尖牙、磨牙5分钟内起效率只达到50％-30％，所以就必须延长麻醉起效时间和增加麻药剂量（不超过1.5ml/牙位，连续患牙间隔麻药剂量0.5ml即 可）

      碧兰麻常用麻醉法与种类

      总结
      碧兰麻作为新型酰胺类口腔专用局麻剂，具有起效快、麻醉力强、持续时间长（局部麻木消失时间3+1.2小时）、过敏反应少、副作用小的特点，是安全有效的局部麻.醉药物。     
      目前国内普遍使用的普鲁卡因、利多卡因在对上、下颌后牙的麻醉，只能采用神经阻滞麻醉，碧兰麻由于其穿透力强，采用粘膜下浸润麻醉就可以完成拔牙及牙髓治 疗，配套使用的弹夹式加压注射器、卡局芯式针剂和一次性小直径注射针头，使医操作简便，有利于保证无菌、无痛的加压注射操作，减少了发生麻醉并发症的可能 （血肿、感染、神经损伤等），减少了病人的恐惧和焦虑感。     
      牙科美容病例成功的******标准是患者自己说成功了，而这完全取决于患者的主观意识.如果在治疗过程中患者获得良好的体验，那么成功的几率就高得多，完全，舒 适的局部麻醉是让患者获得这种良好体验的重要环节之一.由于大多数美容修复病例都涉及上前牙，故重点介绍在该区域进行局部麻醉时，如何增进麻醉的舒适度， 深度和持久性的技巧. 
      关键词 
      充分利用表面麻醉的优势 
      使用高质量，尖锐的注射器针头
      1.在棉卷上放置表面麻醉剂  
      2.在患者就座后立即在口腔前庭放置棉卷.在为患者进行准备工作时，表面麻醉剂发挥效果.  
      3.在第2双尖牙黏膜以斜角插入针头.将戴有手套的手指置于针头远端，缓慢注射，将麻醉剂全部注入.  
      4.在麻醉剂注入的部位持续施压，并缓慢向近中滑动手指.麻醉剂会缓慢渗透到侧切牙.  
      5.在尖牙处进行第2次注射，慢慢将第2管麻醉剂全部注入.继续用手指按压麻醉剂注射的远中部位.  
      6.由于第2次注射点位于******注射的范围内，所以患者通常不会有任何感觉.  
      7.沿中线按压麻醉剂注射部位，保持30-60秒时间.  
      关于局麻注射的小经验
      首先谈谈设备，如果使用常规注射器（塑料或金属），建议使用较细的针头，这类针头在刺破粘膜后产生的不适比较小。在进针之前，建议使用少量表面麻醉剂，如 地卡因，用棉球蘸在粘膜表面，国外有使用干冰喷雾表麻的，我自己没使用过。或者也可以在注射之前，用手指略用力揉一揉注射部位，给病人一个预先刺激。进针 时，一定告诉病人“我扎您一下”，叫病人有一个准备。 
      不要使用刚从冰箱里拿出来的麻药，因为过冷的刺激到组织里很痛。进针时要快，但是要注意不要一下扎在骨膜上，而给药一定要慢，避免组织撕裂带来剧痛。要在注射时观察病人的表情。     
      我现在一般使用美国的the Wand局麻注射泵，这个小东东已经陪伴我2年了。我感觉效果不错，特别是局部浸润麻醉和牙周膜麻醉以及髓腔内麻醉，效果好，病人舒适。而且注射速度使用 脚闸控制，可以减轻手的负担，缺点是因为针比较细，深部注射（比如下齿槽神经）有时会偏离，必要时需要之后配合普通针的深部阻滞。    
      最近我开始使用一种无针注射器，英文叫做Syrijet，是美国Mizzy公司的，其实这类注射器国外的品牌很多，都叫什么Jet。采用高压将麻.醉药液瞬 间打入组织，做了几例病人，效果不错，特别是怕针的小孩儿。缺点就是适用于浸润麻醉，深部注射效果略差，不过大大减少注射时间。这种jet注射器早在 1855年就有医生在用，后来使用在接种疫苗。注射前要给病人演示一下，注射时候一定要注意病人不能动，自己的手也要很稳定，否则容易造成粘膜划伤或者血 肿。     
      有关麻.醉药物的话题我不想多说了，大家肯定认为碧蓝比较时髦吧，盐酸阿替卡因的扩散效果和速度还是值得称道的。斯康杜尼是甲哌卡因，使用历史比前者更为悠久，但是我的感觉效果略差一点。利多卡因是比较常用的，效果确定，加入少量肾上腺素更好。procaine现在可能使用的人不多了。     
      还有就是心脑血管病人该不该使用加肾的麻药问题，原则来说是不应该的。但是有内科医生告诉我，少量的肾上腺素并不一定引起血压心率严重改变，倒是因为病人 害怕紧张或者治疗中的疼痛对病人的刺激更大。所以如果有心电监护条件下，为了获得理想的麻醉效果，少量使用加肾的麻药效果还是不错的，这一点我在给老年病 人心电监护拔牙时也观察过（欢迎大家批评）。     
      当然，我想大家都遇到过无论如何也“麻不倒”的病人吧，这时候，除了仔细分析原因之外，沟通交流就显得格外重要了。作为医生，我们应该严格的要求自己，应该关心病人的感受，这样在不断提高诊疗水平的同时，很多病人也就成了信任你的朋友

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