2.根管预备  
    初尖至工作长度进行扩大，K锉顺时针旋转30-60度切削牙本质向外提拉器械（到根尖去轻轻下少许压逆时针提拉）退出冲洗更换大一号锉针至少到25号。25号主尖预备后每大一号锉进入根管的长度减少1MM，每换一根锉要用主尖锉回锉并且冲洗。一般的根管都扩大到40号，才可以配合G钻做出好的锥度，当然是很累。

    3.用G钻制造锥度：因为没有镍钛的大锥度的扩大针所以G钻的使用就是**的办法啦。 
    我的使用顺序是1--5号 
    根据根管的弯曲程度 1号大约是进入到根管的16MM左右 ，1--3号然后每大一个号要退后2MM，

1号                   2号                  3号

4号进入根管口下2～3mm，5号6号仅作根管口以上部分预备，便于髓腔与根管口形成直线通道

4号                   5号                  6号

每增大一号要用主尖锉回锉彻底冲洗并用H锉提拉消除根管壁上细小的台阶。

 G钻使用有些风险大家注意安全慢慢熟悉就好啦。  
    钻勿进入根管的深部，避免过度去除牙本质，造成根管壁的薄弱，形成穿孔或瓶颈样预备。 
    1.使用G钻进人根管前，一定要用10号或l5号K，H锉探查和通畅根管，应小心将钻******插人根管口内，沿根管口的外缘和侧壁小心提拉。 
    2.力量要柔和位置要准确，否则容易发生器械折断或形成台阶和侧穿。进入的深度只限于根管的直部，而不能进入弯曲部。提出时，器械应处于旋转状态以防卡住折断。 
    3.当使用大号时可能使根管壁过薄，尤其是磨牙近中根的根分歧处。使用时尽量不要向根分叉方向用力。   
    防止根管壁过度预备导致根管薄弱或测穿，我们应该了解直根管的根尖预备**直径的范围： 
   上颌：（中切牙：35-60        侧切牙：25-40              尖牙：30-50） 
           （前磨牙：25-40        磨牙：近颊/远颊25-40     鄂根25-50）   
   下颌：（切牙：25-40                      尖牙：30-50） 
           （前磨牙：30-50        磨牙：近颊/近舌25-40     远中25-50） 
    以上所写的都是自己多年来的经验与感悟，拿出来和大家分享一下，写的东西出自好多本书，哪里出自那本我已经记忆不清楚啦，所以无法标注见谅啦。 
    我做的根管用的大约都是上述方法，比较耗时比较累，但什么事情你不付出就有收获啊。 
    治疗心得 
    在开始治疗前，我们一定要考虑想象和制定计划，以便使所有临床工作都是为了达到预期的清洁和成型目的来进行。

观察术前X光片，想象了一个理想的结果，然后用这一设想来指导每一治疗步骤，这样自然会提高我们的根管治疗的操作水平。

    关于操作长度应该短于X光片的终点，也就是我们常说的“宁欠误超”尽管意图是好的，我们同行间经常口口相传，但是短的限度是任意的，是错误的信息和错误的概念。牙根表面根尖孔的解剖位置和X光片上观察到的根尖位置不相符，X光片不可能准确的定位。相比X光根管测量仪就准确的多，尽管有时不完美，但能准确定位根尖孔的位置。
    过短的根尖终点助长了碎屑的堆积和滞留也容易出现台阶和穿孔。操作长度短经常导致根管治疗的失败；所以说根测仪在治疗中是必须的，省不了的。

    随着知识和技术的增长，一些病例的处理已经颠覆了上学和实习时候的记忆，那时候笔记上记录什么情况CP球开放几天，那种情况要FC封上棉捻。。 
    很多国内外的牙体牙髓病的医生开始为大多数患者进行一次法的根管治疗，治疗后很少有自发痛，实际上疼痛的发生率在一次法或多次法之间是没有区别的。
一次与多次就诊方法：

    根管治疗应该一次还是多次完成有过很多讨论，每一种选择都有适应症和禁忌症。活髓牙病例经常是可以选择一次法治疗，牙根的数目和有无足够时间也是我们考虑的重要因素；伴有根尖周炎的死髓一次治疗法成功率低于多次法治疗，因为一次治疗不能达到从根管中消灭细菌的目的，没有两次就诊间的抗菌充填材料的支持不能将根管中所有的感染根除。如果牙髓坏死无论有无根尖病变都应采用多次复诊完成治疗。

    前牙折断的前牙长可以一次性完成治疗
    患者外伤11 21简单冠折，选择一次法完成冷牙胶充填3天后行桩修复。

    一次法充填后最严重的疼痛发生在治疗后24小时内，也有文献说是6-8个小时，随后患者反应会大大减轻，与多次法比较治疗的并发症和成功率没有差别，这个病例次日电话回访患者患者无不适。

个人介于器械和时间原因，一次法只做适应症范围内前牙，后牙基本都是2-3次完成治疗。

次氯酸钠：

    根管治疗广泛用次氯酸钠作为一种根管药液来消灭微生物，并作为一种组织溶剂。作为根管冲洗剂，次氯酸钠溶液可以用来从根管系统中将碎屑冲洗出来，次氯酸钠的效力取决于冲洗液的量同时也与冲洗针头侵入根管的深度有关，还有就是使用的浓度，但是具体浓度仍然存在争议。初次接触时有文献报道应该在橡皮帐下使用5.25％的浓度下对根管进行冲洗，后来也看过其他国外医生做的关于次氯酸钠的实验报导用0.5％的浓度下使用但是一次法根管治疗是效果不佳的，因为0.5％的浓度消灭根管内的细菌需要复诊5次。另有研究表明次氯酸钠加温约60度可明显增加次氯酸钠溶解组织的速度和效率（热奶器不单可以加热树脂以后也可以把次氯酸钠装在注射器里进行加热啦）冲洗频率应该至少每用2-3根器械后就应该进行大量冲洗。如果选择一次法治疗，次氯酸钠的最佳浓度时不低于2.5％或更高。 
    现在看来橡皮帐的使用应该和根管测量仪一样重要。 
    由于次氯酸钠越来越普及，我们不能只了解其优点。 
    次氯酸钠事故（次氯酸钠被压出牙齿根尖患者会立即出现严重的疼痛，肿胀，组织间隙和通过牙齿有大量出血）后果是很严重的，也是我们一定要知道并且预防的。 
    首先选择专业的冲洗针头，冲洗时注意手法不要用力过大，以免药液超出根尖。不能把冲洗针插入根管太深防止冲洗针卡在根管壁上。选择合适型号的冲洗针头，冲洗针头应该摆动着进出根管，以保证冲洗针******可以毫无阻力的自由的释放药液。还要检查冲洗针头与注射器是否紧密接触，防止松脱和意外的使冲洗液进入患者眼睛。 
    氢氧化钙制剂：

    氢氧化钙抗菌作用发挥缓慢。临床治疗过程中封药一周后根管才可以达到******无菌状态（所以使用氢氧化钙消毒根管至少应该放置一周）。为保证根管工作长度都均匀一致的充满**使用螺旋型输送器。 
    就诊间隔期间放置氢氧化钙适用于所有牙齿它对有症状的就诊间隔期长或有根尖感染纯在的牙齿治疗效果特别明显。 
    患者初诊时急性牙髓炎症状，2度松动。牙齿磨损严重有夜磨牙，红色区域为离子填充物。患者要求拔除牙齿，洽谈后同意分次治疗患牙方案。 
    拍摄X光片，麻醉下打开根管，牙髓坏死去除坏死牙髓后。EDTA和0.5％次氯酸钠冲洗进行根管清理和成型。

G钻制备根管口

估计根管长度，用挫轻轻扩挫根管定长。

 彻底冲洗后输入氢氧化钙糊剂，医嘱患者10日复诊不适随诊。

10日后复诊去，患者叩痛无不适封药期间无疼痛。次氯酸钠冲洗去除根管内氢氧化钙，EDTA进行根管清理0.5％次氯酸钠彻底冲洗。根管预备K40#继续封入氢氧化钙糊剂10日后复诊。

10日后复诊根尖部阴影减少，牙槽骨明显再矿化。患牙无松动 无叩痛。根管充填。

充填后X光片。

瘘管处理： 

   患者牙齿未做治疗，右上后牙感觉鼓包所以就诊。患牙变色颌面近1/2为树脂充填体患者无自发痛，咬合时不适伴轻微疼痛，右上4颊侧根尖部有一小孔。
与患者沟通治疗计划后，使用牙胶尖放置于瘘管内缓慢进入至病灶牙拍摄X光片。

确认病原牙，开髓确定工作长度，根备K25#，次氯酸钠冲洗，根管内封闭氢氧化钙糊剂，2周后复诊不适随诊。

患牙封闭期间患者无不适，瘘管封闭，次氯酸钠彻底冲洗根管内氢氧化钙糊剂，根管内无渗出和异味患牙无叩痛，行根管充填。观察2周后桩及烤瓷冠修复

根管再治疗

塑化根管再治疗病例： 
患者牙髓炎症状，口内查36银汞充填体，叩（++）1度松动。患者不愿拔牙想尽量保存。

 先拍X光：
感觉还可以·和患者讲明我会尽**努力·但是无法保证100％。患者同意。治疗开始首先去除充填物，直接降低咬合。

继续去除疑似磷酸锌样子的充填物，去除后远中根管内大量脓液流出，味道就更别说啦；

冲洗脓液后寻找近中根管，疑似根管口，但是手感上有点不对·拍X光看看X光证明手的感觉是对的......

重新再找位置，感觉找到啦。

很幸运找到啦，根扩（G钻 H K锉）根测仪定长（D15mm   MB16mm   ML16mm）
扩大后封氢氧化钙，2周后复诊，不适随诊。

    2周后复诊，叩（-）无异味 无渗出 患者无不适，冷压胶充填。 
    根管治疗再治疗病例：  
    患者24岁，36曾经2次治疗过，一周前疼痛回原来治疗门诊咨询给的建议是拔除患牙。

   男孩不想拔牙，患者主动要求保留的牙齿要比医生动员保留牙齿的成功率高的多，作为医生我的压力也没用那么大。检查36D银汞充填体，叩（+）无松动 牙周无异常

X光检查：可挺齐全有欠有超啊，欠的地方断的是针？还是其他？我这的X光是看不出来啦。

去除充填体 尽量暴露根管 。

    远中根管内有牙胶尖 和 塑化的棉捻，首先去除远中根内的充填材料：
    建立进入髓室的通道，用5#G钻在根管冠部5MM向舌向扩展，为取出充填材料提供直线通路，同时可以轻松去除部分充填材料。用大号H挫插入牙胶内。

    近中颊根为遗漏根管， 近中舌根不是断针只有少许牙胶尖，大大降低啦治疗的难度。
    细小根管内牙胶的去除方法：
    用溶剂先软化牙胶。将溶剂导入髓室直到根管口。1-2分钟后用15或20号挫疏通根管。一旦20或25号K挫可以到达，使用H挫将剩余的材料去除。当溶剂到达或者接近根尖孔时应小心操作，防止超出根尖孔导致术后不适。

Endosolv R 酚克除：用于去除树脂型糊剂。
Endosolv E 丁克除：用于去除丁香油类调制的糊剂。

顺利打开，根管冲洗 测量后氢氧化钙封闭 。医嘱10日后复诊不适随诊。

根充后远中欠充。

医嘱患者一周后复诊行桩修复。 

希望可以早日得到梦想中的热牙胶系统
以上就是我个人的一些临床心得与临床病例。
如果感觉受用的话请投我一票，也帮助我实现我的梦想。  
                      谢谢！！！ 

                   2012年11月7日