好久没有发博文了，不是因为自己懒得写，而是因为最近没有太多的时间让自己静下来。这些天看了一些博文，关于根管冲洗的有奖征文，连续有一些医生谈了自己的学习心得和体会。觉得大家热情很高，有些文章的作者的确是花了一点心思的。然而总体上觉得很不过瘾，绝大多数还是停留在一些比较传统的观念和技术上。写这篇文章的目的不是为了有奖征文，而是为了对这一课题有兴趣的医生一起来看看，根管冲洗究竟有些什么值得我们去重视的地方。尽管预备与冲洗密不可分，为了集中焦点，本文只谈冲洗，不谈预备。我一贯强调任何东西一定要抓住事物的本质，根管冲洗也是一样，有必要探究一下它的本质到底是什么？
    根管清理和成形
    这是根管治疗流程中不可分割的两个方面，对根管治疗的成败起关键作用。
    锉——根管成形 ，也称之为机械预备（Mechanical preparation），同时承担着机械清理（mechanical debridement）的作用。
    冲洗——根管清理 ，也称之为化学预备（Chemical preparation， Chemical debridement）
    研究表明， 机械预备时约有35~40％的根管表面没有被触及到（Peters et al. 2001），如果是椭圆形根管更糟，根尖区的管壁大约只有40％可以预备到（Wu et al. 2003）。因此，单纯的机械预备来清理根管显然是不够的。
    说到这里，不得不提一下，现在在基层机构里，竟然还有医生从来就不做根管冲洗的，根本不把冲洗根管当回事儿，或者只是象征性地做一下冲洗的。我觉得这就有点不应该了。
    现代根管治疗，不仅强调要做根管冲洗，而且还强调如何有效地做好冲洗根管。如何有效地进行根管冲洗，这里面的学问大了，这里暂不展开讨论。
    根管冲洗要解决什么问题？冲洗什么东西？
    要回答这个问题就要知道，感染根管里面究竟有什么东西？
    第一，感染微生物及其代谢产物；第二，牙髓组织，包括坏死的或者活髓组织；第三，生物膜Biofilm。以上三样东西都是感染根管本来就存在的东西，也是我们主要的清理目标。第四样东西是我们预备根管时才产生的，叫做沾污层。换句话说，没有机械预备到的根管壁是不存在沾污层的。
    这些概念一定要清楚，知道了这些，我们才能有针对性地进行有效清洗。
    一些现代根管治疗关于根管冲洗的新概念：
    最终清洗剂概念
    液体动力消毒法
    根管清洗剂
    关于根管冲洗剂的内容和文章很常见，在这里就不一一谈了，有兴趣的话找几篇文章看看不是很难。有一点必须要提出来的就是，现在还没有一款根管清洗剂能够胜任全部的根管清洗任务，这就是我们为什么还要用到组合清洗这样复杂的技术方法。组合清洗是有顺序的使用不同的消毒清洗剂来达到我们对根管的清洗目的。
我们谈及任何一款或者组合使用根管清洗剂，必须要注意清洗剂的浓度、作用时间、使用频率、使用剂量这几个关键要素，离开了这几个要素去谈根管消毒剂的使用都是没有任何意义的。
    简单提一下次氯酸钠（NaOCl）和EDTA。
    NaOCl: 组织溶解剂，溶解死/活组织是其最主要的作用；有一定的抗菌作用（中等程度的抗菌性），对根管内毒素几乎没有作用。主要针对根管内的有机物的清理。**的问题除了味道不好之外，它的细胞毒性是我们需要非常关注的东西。
EDTA：螯合剂，主要对象——根管内的沾污层。主要针对根管内的无机物，不可替代NaOCl的作用，无灭菌作用，可以联合使用。**的问题是在对无机物的作用上，会侵蚀到管周牙本质，因此也不是**的清洗剂。
    作为前辈老师，如果我根管治疗讲课不把这些最基本的特征告诉学生，我这个老师是有问题的。因为我们在进行组合清洗消毒根管时必须要有明确的针对性，这样才能达到有效清洗的目的，同时避免发生不必要的损害，最终清洗剂的概念也就是这样应运而生的。组合不是随意的，组合使用顺序的安排不能搞错；组合不是混合，不能理解错了。
    新型冲洗剂：MTAD（登士柏公司） 为3％的强力霉素、4.25％柠檬酸以及清洗剂（Tween-80）。作为最终冲洗剂，综合作用评价优于EDTA，抗菌作用优于NaOCl，是很有前途的一种新型冲洗剂。

    冲洗方式：主动/被动冲洗
    根管冲洗方式不是只有简单的一种。传统的针管冲洗我们叫它为被动冲洗，要求操作者不加任何压力的情况下冲洗根管，这就意味着是没有任何动力的情况下清洗根管。这种冲洗方式非常明显地存在一个先天不足，那就是清洗剂在根管内不能有效地交换，清洗效果就大打折扣。由于篇幅关系不能展开详细说明
    有一点必须要强调的是，根尖区的清洗效果取决于两个主要因素：根尖的锥体形态和根尖区的大小。
    题外话：
    看到一篇聂医生的读书笔记，其中提到了“根尖区预备至少到35#”，马上有人开始质疑聂医生的“治学严谨”性。在这里我要为聂医生说一句话，作为读书笔记，也就是他学到的并且认为重要的东西，拿出来分享，只说明聂医生认同这样的说法，这与其治学严谨无关。我也可以很负责任地告诉大家，聂医生提到的这个观点是有依据的，不是随意捏造出来的。有问题不要随意地质疑别人，先自己查查资料，学习学习，请教请教再下结论也不迟。
    回到正题 ，刚才提到了被动冲洗方式，那么我们顺着逻辑可以知道一定还有主动冲洗方式。的确，主动冲洗方式的引入是根管冲洗技术的进步。所谓主动冲洗，就是在根管内对液体施加一定的能量，使清洗剂产生流体动力学改变，从而达到消毒、清洗根管的目的。最常见的，大家比较熟悉的就是超声荡洗法。
    超声荡洗：要不接触到根管壁，又要尽可能地深入根管狭窄部位，在实际操作中有相当的难度，尤其对于弯曲细小的根管。其使用有一定的局限性。
    现在还有很多我们没有接触到的主动冲洗系统在临床上应用，例如：EndoVac （DiscusDental）， EndoActivator （登士柏）等等。有些系统采用了超声波能量/音波能量，等等，把以往的金属工作尖换成了高分子聚合物，把传统的超声荡洗推上了一个新的台阶，这里就不一一介绍了。
    图示：
    EndoActivator系统

EndoVac系统

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