1、门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。

    2、门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、******就诊的医院和科室等项目。
    门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或是住址、药物过敏史等项目。

    3、门诊病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、复诊，在记录时间栏内，均要求记录“年、月、日”，时间以24小时制记录。

    初诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
    复诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签名等。

    4、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
    下面是我写的两份病例，不敢说完全正确，格式应该是没有错的 

    急性不可复性牙髓炎初诊病历
    门诊病历首页：
    姓名：李 * *      性别：男      出生年月：1970年8月     民族：汉 

    婚姻状况：已婚    职业：工程师  工作单位：大连市****有限公司 

    住址：大连市沙河口区**街**号    药物过敏史：无   

    初诊医院和科别：大连医科大学附属二院口腔科

    初诊时间：2007、3、18   10：10

    主诉：左侧后牙夜间疼痛三天
    现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。
    既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否认系统疾病史，否认药物过敏史。
    检查：⊥6远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔，叩（—），松动（—），冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈（—），周围牙齿未见龋洞。
    诊断：⊥6急性不可复性牙髓炎
    治疗计划：建议行⊥6完善根管治疗后全冠修复，患者同意。
    处置：2％利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉，开髓，出血量大，色深，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整的拔除根髓，0.9％生理盐水冲洗根管，髓腔内CP棉球一枚开放引流。预约明日复诊，口服消炎药甲硝唑自备。

    医生签名：*** 

    急性不可复性牙髓炎复诊病历 

    复诊医院：大连医科大学附属二院口腔科

    复诊时间：2007、3、19   9：15

    主诉：治疗后疼痛缓解一天，今日复诊

    病史：昨天治疗后，牙齿的疼痛得到缓解，特别是夜间痛消失，但进食碰到稍有不适感

    检查：⊥6前次暂封CP棉球存在，叩（—），松动（—），无他不适

    诊断：⊥6慢性不可复性牙髓

    治疗：取出CP球，0.9％生理盐水冲洗根管，拍牙片进行根管长度测量，机扩预备三根管至40号，根管反复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内（3枚）棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。预约一周后复诊，牙片给患者保留，嘱患者有问题及时复诊。

    医生签名：***

    （参考辽宁省门急诊病例书写规范，需要晋级的朋友还需要有病例治疗前后照片、X光片、病理检验报告等资料，根据所选项目不同要求不相同，但是平时这些资料的积累是非常有必要的）

2万家牙科招聘，6万名牙医求职，上康强医疗人才网 www.kq36.com