在谈牙隐裂之前，不得不提一下关于牙齿折裂的问题。因为牙隐裂是牙齿折裂的一种类型。
    牙齿折裂已经成为牙体丧失的三大主要原因之一。早期的发现和治疗牙齿折裂，对于预后有着关键的作用。牙折裂不同于骨折，牙折裂是不可能愈合的。
    在牙体折裂中，临床最多见的是纵行牙齿折裂。牙体纵形折裂的文献报道很多，使用的术语和定义非常混乱，尤其是英语文献中，我们可以看到很多令人眩晕的名词及其定义。
    鉴于纵形牙裂在临床越来越被重视，以及学术研究的可比性与规范性，在2008年美国牙体牙髓病学会制订了一个牙体纵裂的分类标准。
    美国牙体牙髓病学会将牙齿纵行折裂分为五类，简要叙述如下：
       一、牙体表面裂纹 Craze Lines
       成人牙齿常见，在后牙的边缘嵴或前牙的唇侧面可见细小裂纹。裂纹仅累及牙釉质，没有疼痛不适，如果不是为了美观，患者很少会注意到裂纹的存在。

 二、牙尖折裂 Cusp fracture
       牙尖折裂有两种，一种是完全折裂，另一种是不完全折裂（隐裂）。牙尖折裂通常有两个方向的折裂，一个是近、远中向，越过边缘嵴；另一个方向是颊、舌沟。如图所示。折裂线由冠方向下可扩展至龈下。

   图示完全性牙尖折裂，临牙修复体边缘裂纹。

牙尖折裂示意图
三、牙隐裂 Cracked tooth
尤指后牙牙齿近、远中向的不完全折裂。这是本文的重点，后面详细叙述。

四、牙劈裂 Split tooth
       后牙的近、远中向完全折裂，沿折裂线牙体完全分离。

  五、垂直向根折 Vertical root fracture 简称VRF
       特指发生在牙根任何部位的纵行折裂。可以是不完全折裂（隐裂）或完全性折裂（劈裂）。

上图显示近中牙根纵折，牙半切除后的影像。

    在上述五个分类中，对于我们临床诊断与治疗最为棘手的是牙隐裂。原因是牙隐裂初期最难识别，而预后与早期诊断又有密切关系。临床表现多样性，因此，曾经把牙隐裂称为隐裂综合征（Cracked tooth symdrome）。易误诊误治，治疗有其特殊性。
    关于隐裂牙我们必须要了解的几个方面： 
    一、流行病学的相关资料
    牙隐裂的自然归宿点是牙齿完全折裂，可以是牙尖折裂或冠根纵折。从部位上看，牙裂可以有两种形式，一种是周围型折裂，如大多数的牙尖折裂或边缘嵴折裂；另一种是******型折裂，如牙劈裂和牙隐裂。

周围型隐裂

******型隐裂 
       发生率最高的牙位：下颌第二磨牙最多，下颌第一磨牙次之，上颌双尖牙第三。牙位越靠后，折裂的可能性越高。
       后牙大块充填后易发生隐裂，多见的部位是底壁的线角区域，薄弱的边缘嵴和牙尖，颊、舌沟区域也常可见隐裂线。

 没有充填过的牙齿也可以发生隐裂，而且发生率也不低。Hiatt研究发现35％的隐裂发生在没有充填治疗的牙上，39％发生在一类洞型充填的牙上。Ehrmann的研究也认为隐裂主要发生在没有修复过的牙齿以及一类洞型修复的牙齿上，牙齿上没有任何龋损。 

       二、典型临床特征
       咬硬物时，牙齿有短暂的尖锐疼痛。这种疼痛可以发生在咬合压力**时，或者咬紧后突然释放压力时。
       很多患者描述自己在咬物时疼痛，并且随着咬合力量的增大，疼痛更加明显。咬合疼痛往往局限在后牙咬合面的某个特定位置。早期咬合痛症状飘忽不定，随着时间的推移，这种疼痛将越发明显。 
       三、诊断与鉴别诊断
       医生建立隐裂牙的意识非常重要。病史的采集和梳理对诊断很有帮助。如果还不清楚病史该如何采集和梳理，就只能再请你回院校补习一下了。
       症状与体征在早期可以不明显。牙髓活力试验多数是阳性表现。随着裂隙的侵入范围的不断延伸，裂缝达到牙本质层开始症状趋于明显，近髓或达到髓腔时症状就更为显著了。温度试验敏感，尤其对冷刺激敏感，当然也有个别对热刺激敏感的患者。常规X线检查不能少，尽管早期的细微裂纹在X线片上不能很好地辨识，但是对于后期的鉴别比较以及一些已经有牙髓、牙周相应区域继发病便出现时有重要的诊断价值。常规探诊和触诊对诊断和鉴别诊断也不容忽视。
       肉眼可见裂纹是诊断最客观的依据。当有色素在裂纹处沉积或已经形成龋损时，裂纹会变得明显可见。然而很多时候，尤其是早期的隐裂，肉眼很难看出来。这时我们必须借助一些特殊的方法来鉴别。常用的特殊辅助方法有以下几个：
      1、咬合试验 可反复在某一特定区域诱导出疼痛。

 2、透照试验 利用裂纹处光阻射的特点来观察

牙尖折裂——透光阻射形成明暗对比区域

正常牙体——透光良好
3、染色试验 常用亚甲蓝染色剂或龋检液来染色检测。

隐裂纹染色后清晰可见 
       4、显微镜检测 （David Clark，2007）一般常用的头戴式放大镜的效果比较局限，13倍率以上的放大镜用于诊断比较可靠，16倍放大镜最为理想。

四、治疗注意事项
       1、隐裂牙的治疗取决于对诊断的正确把握，在很多时候，我们可能还要借助于术中的探查才可以明确裂纹的边界位置。确定裂纹的边界位置对治疗的预后很关键，我们很多的治疗设计都是依据裂纹的边界位置来确定的。
       2、早期是治疗可以获得更好的结果。
       3、隐裂牙累及牙髓，出现牙髓炎症状时，根管治疗是必须要做的。可复性牙髓炎阶段，保守治疗的观察期限**延长至4~6个月。
       4、充填治疗时所有裂纹必须去除。小心处理龈下裂纹以及髓顶裂纹。
       5、牙髓治疗前必须先期固定隐裂牙，固定方法有管外固定（如结扎法、带环固定法）以及冠内粘接法。隐裂牙固定后再行根管治疗。
       6、对于周围型裂纹达到牙槽嵴下的，或者髓底有明显裂隙的牙齿，建议拔除。
       7、隐裂牙尖应以修复牙尖替换。
       8、隐裂牙如果采用全冠修复时，牙备形态与常规牙备有所不同。
       9、隐裂发生在已经有修复体存在的牙齿上时，旧修复体必须彻底去除，并仔细观察裂纹的边界，选用合适的再修复方案。
       10、冠修复时应设计被动就位，粘接剂不可过稠。
       11、。。。。。。
       由于篇幅关系不再一一列举。总之，治疗时要记住，即便是做冠，隐裂牙的处理不能完全等同于普通牙冠的修复。其他治疗方式也是一样。

 
       下面看一个病例

上颌第二前磨牙隐裂。肉眼及染色可见近、远中向纵形裂纹。

裂纹探查，髓顶处有细小裂纹无法完全去除，因患者没有牙髓症状，故先采用保守治疗。

 裂隙粘接完成后，高嵌体覆盖牙面。修复后患者咬合痛症状依然存在，决定局麻下继续清理髓顶裂纹，发现裂纹已侵犯至牙髓，遂行牙髓治疗。

牙髓治疗开始前，所有裂纹已经粘接完毕。根管治疗后全冠修复。现患者所有症状消失。

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