课程说明：

          ETT——根管治疗后牙齿，Endodontically Treated Teeth。

          RCT——根管治疗，Root Canal Treatment。

牛津循证医学中心证据质量分级标准

Ia   随机对照研究的Meta分析

Ib   单个的RCT

IIa   对照控制研究，没有随机设置

IIb   实验研究

III   描述性研究

IV   专家意见和评估

本课程涉及相关证据多为II级，少量III级，个别IV级。相关课题还没有可以参考的I类证据。

根管治疗后的修复是根管治疗的最后步骤！

冠/根微渗漏

牙胶并不能有效地阻止口腔内细菌的渗入。

研究表明，暴露于唾液的根管充填后牙齿，只需2天就有细菌的渗漏侵入，30天内整个根管将被再污染。（Khayat et al 1993）

24小时就有细菌毒素的侵入，20天到达根尖。（Trope et al， 1995 ;Trope et al 1985）

现在，冠修复的意义已经突破了传统概念上保护牙齿、恢复牙齿功能这一层面，而更重要的是它对根管治疗的成功所带来的积极意义。我们有理由认为RCT后的冠修复是完整的根管治疗环节中的重要组成部分。

暂封对冠/根渗漏的影响

牙胶：由于不具备暂封的基本性能要求，不做RCT的暂封使用。

氧化锌 丁香酚类：

氧化锌 硫酸钙类：以3M的Cavit-G为代表的一类，如Caviton， Cavitron 等等。

GIC类：

树脂类：TERM 国内尚未引入。 

合理选择和使用暂封剂对冠向渗漏有积极的意义。

选择依据：洞型特征（形态，大小）、封闭时间、后续治疗方案等

暂封深度：4mm，不小于3.5mm

双层暂封技术：Cavit 内层+ZOE外层

髓腔内放置棉球对暂封材料的封闭性的影响。

长期暂封的根管口“塞”技术 ：

RCT后的牙齿变化

组织变化——生物机械性能

      牙体组织损害：     

      牙本质物理特性的改变：

      本体感受水平改变

边缘嵴的缺失是造成牙齿易折的主要原因。（Sorensen 1985）

对所有牙齿外形保持完好的ETT，常规使用全冠修复是不合适的。

治疗计划的制定必须包含两个部分

一、 治疗前评估Pretreatment Evaluation:

1、根管治疗的质量——长度、密度、遗漏？穿孔？器械折断残留？

2、牙周状况

3、修复评估 Restorative evaluation:

解剖位置： 前牙：Anterior teeth:主要承载侧向咬合力，桩的增强作用受到挑战.

                   后牙：Posterior teeth:主要承载垂直向咬合力.

4、美学评估

二、治疗计划 Treatment Plan

ETT修复方式

        直接充填：AF， CF

        间接修复：全冠、嵌体/高嵌体。

        直接/间接+桩核修复

        特殊修复

修复设计与治疗流程、时间安排等

什么时候需要桩核修复

牙体组织的缺损是根管治疗后牙齿易折的主要因素。（Reeh et al 1989; Assif et al 2003）

什么时候需要做桩取决于牙体制备后剩余组织结构的多少。（Cheung 2005）

临床提示：RETT桩核修复的使用趋于保守。

修复类型的选择

最终修复体的类型与牙体剩余量密切相关，也与功能状态、选择的修复材料有关系。

后牙的牙尖覆盖对ETT的预后有十分重要的影响。

而前牙的冠修复，对ETT的预后没有影响。

修复时机

As soon as possible!

桩核冠修复的历史发展

1742年，Fauchard就推荐使用木质根管桩，并开发出一种特殊的胶粘剂将桩固定在根管

内。到1869年，G.V Black建议用有粘固力的金合金来修复经牙髓治疗后的牙冠，当时是用金箔合金来充填根管，插入一根金螺栓作为桩。

上世纪50年代末 Frank （1959） 提出利用髓室固位，采用银汞或树脂充填来修复严重破坏的牙冠。

60年代以来许多学者使用成品固位钉

70年代后期由于高精密铸造技术的开展，使得冠桩整体铸造修复体开始应用于临床并取得了良好的效果

80年代末出现了玻璃陶瓷桩，氧化错陶瓷桩等新一代的非金属桩核系统

1990年Duret等首先报道了用碳纤维/环氧树脂复合材料制

作了桩钉。后来又出现了石英纤维桩及玻璃纤维桩等一系列不同的桩核系统

很多年以来，黄金桩核修复一直是桩核修复的金标准。 （Bergman et al 1989; Creugers 1993）

ETT修复的相关生物力学基础

桩核冠修复后的应力分布状况：

   在牙齿的唇侧颈部有明显的应力集中，沿根向牙本质内应力值递减，根上1/3应力平均值**。

    在功能状态下，牙颈部承受明显的压缩应力、张应力、扭力的作用。

    剩余牙本质越少，载荷作用下牙本质的内应力值越高

    功能负荷下，牙根的应力主要表现为拉应力。

    不同桩核材料对牙根应力状况的影响

       桩核冠修复前，牙根应力峰位出现在牙根颈部的外表面；

 修复后，随着核桩弹性模量的******，根颈部外表面的应力峰值降低，而桩及其与牙本质交界面的应力值显著上升。

    牙体保存的重要性

    1mm牙本质厚度概念：   

    牙本质肩领在牙体修复中的作用和地位

    一是可以对被修复的牙体起到“箍效应”

    二是增加了修复体的固位性

    三是延长了冠向封闭距离

    要形成理想的“箍效应”对牙根及牙本质肩领的基本要求有五条：

    1、牙本质领圈高度：1.5mm ~ 2mm

    2、牙本质肩领形成平行面轴。

    3、牙本质领圈宽度1mm

    4、牙根有4mm的牙槽骨支持。

    5、牙槽嵴以上有4mm的牙体高度。目的是确保“生物学宽度”不受侵犯。

    牙本质肩领概念的修复应用注意事项

     Massa（Quintessence Int 2010;41:49-57）.

    最新发表了一份报告，对双尖牙在不同桩核系统下，2mm箍结构对牙根抗折性的研究，采用预成钛合金桩加树脂核心修复与仅使用树脂核心修复而不用桩结构时的抗折强度没有差异；使用预成钛合金桩加树脂核心修复、仅使用树脂核心修复而不用桩结构与使用铸造金合金桩核以及石英纤维桩加树脂核心修复比较要好得多。

实验提示：对双尖牙而言，2mm的牙本质领非常重要，在使用树脂核修复后不用桩系统，对抗齿的抗折性是**的。

    桩核设计

    使用桩的目的：为了核的固位。

    桩核修复失败的主要原因

    桩核缺乏足够的固位力而发生脱位 ;另一个是桩冠修复后牙根折裂。

    使用桩修复可能出现的两大纠纷

    根侧穿；垂直型根折

    桩核修复必须面对的问题。

    桩的形态/材质

    难点：

    桩的长度设计——最为重要，也最为复杂

    高弹性模量桩过短/长的危害性

    桩的直径

    Peutzfeldt等认为，随着桩直径的增加，牙体内的应力增大，抗折力随之下降。

     桩的长度是决定桩核固位的主要因素，直径的作用次之。

     直径只在根长较短时才对固位性产生实质的影响

     桩道预备

     常用工具：

     方法：

     桩道预备的常用方法

     多根牙的预备：

     临床提示：对后牙而言，不要为了放置容纳根管桩再扩大牙根，而以根管治疗后牙根的实际大小来选择适合大小的根管桩。

     注意事项：

     1mm的牙根剩余厚度是提高牙根抗折性的保证。但是，注意：

     X线复查评估桩道预备后剩余牙根壁厚度时，大约有25％的放大效应。

     桩道的放置位置

     桩的粘接问题

     桩的粘接过程中可以产生静水压。

     桩与牙胶连接界面间隙大小对AP的影响

关于纤维桩

     氧化锆及其它瓷类桩由于其硬度、脆性都大于金属桩。

     临床**避免使用。

     纤维桩

     从碳纤维到玻璃纤维、石英纤维，直至聚乙烯纤维正在逐步适应临床对桩的更高要求。

     纤维桩适宜的弹性模量是其优异性能的基础。

     纤维桩使用中的问题

     纤维桩的强度不同品牌各异，但主要取决于直径。

     纤维状的粘接依然是一个问题。

     纤维状固位对长度依赖度较低。前牙修复8~9mm长度可以满足临床的要求。

ETT的粘接困境

解剖、组织结构

丁香酚制剂

根管冲洗剂

C因素对根管粘接的影响

根管桩粘接的前置处理

纤维桩界面的前置处理

硅烷偶联剂的处理

酸蚀处理/选择性酸蚀处理

喷砂处理

磨擦化学涂层处理（CoJet/Rocatec）

牙体粘接面的处理

核成型

常用材料：金属（黄金），银汞合金，玻璃离子，树脂。

树脂核成型注意：

1、 树脂材料的兼容性问题

2、 聚合收缩

3、 ZOE对树脂聚合的影响 ？

4、 吸水性膨胀Hydroscopic expansion

5、 空泡

ＥＴＴ修复中承载因素的考虑

喇叭口根管的修复

根管重塑

    常见重塑材料有银汞合金、玻璃离子、复合树脂等，最佳选者是树脂。

纤维桩重塑

聚乙烯纤维的使用

生物学宽度

基本概念

临床应用

    符合生物学宽度要求的修复体边缘位置确定

冠延长

外科方法

根据修复体边缘的目标位置、牙槽嵴的位置以及牙龈边缘的位置、角化上皮附着的宽度、剩余牙体暴露的数量有几种不同的手术方法。
常用手术方法

牙龈切除法

根尖向翻瓣法

根尖向翻瓣法+去骨法

    骨成型法

    骨切除法

临床应用注意事项

术后修复的时机把握

ETT桩核修复不推荐常规使用外科冠延长。

牵引法

快速法

慢速法 

牵引法操作要点

慢速法对组织重建的影响及意义。

嵴上纤维环切术 circumferential supracrestal fiberotomy，CSF，中文也有称为牙龈环切术，其主要目的是阻断被移动的牙齿还原复位。原理：邻间隙处的越隔纤维及嵴上龈纤维组织在受力时张力增加，在维持期有牵拉矫治牙恢复原位的作用，嵴上纤维切断术，有效的破坏了邻牙间力（interproximalforce-IPF），能在早期阶段阻止矫治牙返回原位。

牵引结合手术冠延长法

牵引法修复时机的把握。

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