在医保支付方式改革被提到医改核心高度的背景下，可以预见，改革对医院终端的影响，将会延伸到整个医药产业链的各个环节。
　　改革进行时
　　“医改核心是医保支付方式改革。"卫生部副部长马晓伟近日在中国医院论坛上指出，医保支付方式改革用最通俗的话来讲就是“限额包干、费用有封顶、节约成本获得利益的**化"。
　　事实上，人保部在2011年间连续发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》等文件，要求医保探索总额预付、门诊统筹按人头付费、住院及门诊大病按病种付费相结合的付费制度；还确定将北京、天津、东莞等40个城市作为首批医保付费改革重点城市。
　　就现状而言，对于医保支付方式改革，已经有不少省份正在进行探索，如上海、北京、江苏等地区。以上海为例，通过几年的探索，逐步形成了在医保预算总额管理框架下，以项目付费为基础，社区卫生服务中心医保总额预付、精神病住院按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式。
　　“上海医保支付方式改革有一定的成效但不稳定，而且改革的环境尚不具备。"复旦大学教授梁鸿认为，在医疗费用增长势头不可扭转的背景下，上海医保支付方式改革的成绩是依赖于政治和行政环境压力所取得的，并付出了巨大的改革成本。
　　从全国范围来看，由于医保支付方式改革是一个关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革，其背后更是一种利益机制的博弈问题，在推进过程中遭遇了很多难题。北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕表示，医保支付方式改革**的障碍是行政管制，而且其实践必须要有地方性，多种付费方式的组合以及每一种付费的标准设定，跟各地消费水平和医疗服务费用的平均水平有关。
　　有业内人士担心，目前医保支付方式改革探索还仅仅停留在一些具体付费方式上，没有完整系统地进行支付制度改革，各个细分环节的配套和支持也需要进一步完善。
　　终端格局生变
　　受医保支付方式改革最直接冲击的无疑是医院。一方面，医院的管理思路将发生巨大转变，另一方面，医院将颠覆以往的盈利模式。从现状来看，国内绝大多数医院采取的是按项目付费，而医保支付方式改革无论是总额预付和按病种付费，都会使得医院需要尽可能提高医保资金结余，以防止费用超标。
　　“这就意味着，医院用药结构将发生重大改变。"广东省某药企负责人表示，医保支付方式改革对医院终端带来的影响，将会延伸到医药产业链的各个环节，而用药结构的变化，也会对国内医药企业带来根本性的颠覆。
　　近年来，我国医药行业取得了快速发展，但其中还存在很多“幻象"。在带金销售之下，很多拥有较大操作空间的药品成为医院的******。而真正的“好药"却遭受冷落，甚至逐渐在市场上消失。
　　反过来看，随着医保支付方式改革的推进，药品本身的属性会被进一步强化，药物性价比和药物经济学评价成为关键。卓越和发医药集团董事长董晓明曾指出，今后用药市场将会面临“断崖式"调整，迎来伟大的一线用药时代，基药、创新型药物等治疗性用药将成为市场主导；辅助用药、营养用药等，尤其靠高额的临床促销来拉动药品销量的用药市场将会萎缩。
　　在此趋势下，医药产业自上而下的变化势必来临。对于医药企业来说，其受到的影响和冲击必然是巨大的。今后一是调整产品结构，转变研发策略，瞄准高性价比及疗效独特的药品；二是带金销售难以通行，专业化的学术推广将成为主流模式；三是更加重视产品质量，确保疗效。
　　不过，虽然业内人士普遍认为医保支付方式改革影响巨大，但也有不少专家表示，由于以往推进速度的缓慢以及医院还需要较长时间的试点和实践，所以短期内还不会对医药企业带来非常明显的冲击。
　　而从目前各地试点情况来看，多数地区医院的用药结构还未发生明显变化。造成此种情况的原因一方面是目前的试点规模还不大，另一方面是国家推进力度还不够。但尽管如此，各方已意识到医保支付方式改革的重要性，国家也把其列为新医改接下来的工作重心，可谓是势在必行，国内药企必须提前进行准备和调整，方能把冲击转化为企业发展机遇。（卢礼强/文）
　　【专家观察】
　　支付方式的选择
　　医保支付方式改革是当前争论的一个焦点，业界存在很多意见分歧，但归纳起来，无论是国际还是国内，有四点基本共识：一是有按服务项目，按服务单位，按病种，总额预付，按人头以及混合支付等6种付费模式；二是不同支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服务质量和服务效率产生不同影响，其目标不同、发展历程不同，政策所产生的优势和劣势也不尽相同；三是各种支付方式改革要取得成功都必须具备一定的实施条件；四是从后付制转向预付制，以家庭责任医生为基础按人头付费是未来医保支付改革的国际趋势。
　　在此四个基本共识之下，目前我国医保支付方式的正在从按服务项目付费转向按服务单元付费，再转向按病种付费、按总额预付，最后转到按人头付费演变。其实，正是由于这么一个转向方式，导致了今天医保改革陷入一个严重误区，出现“为改革而改革"的现象。
　　当前，我们流行一句话，你们现在医保支付采用什么方式？“按项目付费，你们改革太落后了，你们搞按人头预付，你们改革走在前列"。而事实上，支付方式仅仅是政策工具，我们却把政策工具当成改革目标，变成了为改革而改革。
　　以按病种付费为例，其核心原理就是合理成本，但怎么计算合理成本？数据从何而来？如果按照历史的数据，在以前补偿机制扭曲，价格不合理的背景下，显然无法得出合理成本。所以要实行按病种付费，却用过去不合理的数据拿来算成合理的，怎么可能进行得下去。
　　同时，按病种付费还存在一个问题，就是怎么来保障服务质量。有人认为很简单，设定临床路径就可以，但价格如何支付存在难题。假如按临床路径来治疗，会忽略经济适宜性；而按病种付费，有可能忽略安全有效性。所以，看似是一个技术和质量问题，其实背后是一种利益机制的博弈问题。
　　因此，支付方式如何选择，我们必须要确立明晰、可见和现实的目标；选择好之后，要建立起一种有效的激励机制和平衡机制，这才是核心问题。如果只是一味强求自己的主观意识加在另外一方，这样的改革是不可能成功的。

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