四川大学华西口腔医学院修复学系
    提要：伴随牙列缺失的是咬合关系的丧失，无牙颌患者采用全口义齿修复的过程也是一个全口咬合重建的过程。咬合重建所涉及到的关于颌位、牙合型选择以及重建的咬合应该满足的要求等关键问题也同样适用于全口义齿。正确理解以上关键问题，在全口义齿修复中正确应用这些概念，对保证全口义齿修复水平，保持口颌系统的健康十分重要。本文就无牙颌全口义齿咬合重建中涉及到的相关问题进行了探讨，以期对全口义齿临床修复水平起到一定的促进作用。
    关键词：无牙颌；全口义齿；咬合重建
Critical points in full mouth reconstruction of edentulous patients with conventional complete dentures.   MENG Yu-kun. Department of Prothodontics，West China College of Stomatology，Sichuan University，
Abstract：With the losing of articulation，mastication functions of full edentulous patients are severely compromised. Since the treatment of full edentulism is also a process of full mouth occlusion rehabilitation，those critical factors，such as jaw relations，occlusal schemes and requirements on occlusion are imperative to occlusal reconstruction with full dentures. Comprehensive understanding and proper application of these factors on occlusion rehabilitation are mandatory for the clinical outcome of the prosthesis and the health of the stomatognathic system. This article tried to make a discussion on some important influencing factors related to the occlusal rehabilitation of full edentulism with conventional complete dentures，based on which clinical outcome of rehabilitation are expected to be improved.
Keywords：full edentulism；complete denture；occlusal rehabilitation
    咬合重建（occlusal rehabilitation/reconstruction）是指通过改善或重新建立咬合的形态及功能，使之达到与颞下颌关节及咀嚼肌的协调，恢复口颌系统正常生理功能的咬合处理及修复治疗过程。重建生理性的咬合包括改正颌位、恢复适当的垂直距离、再建正常的牙合关系。无牙颌患者采用全口义齿修复的过程也是一个全口咬合重建（full mouth reconstruction）的过程。关于无牙颌全口义齿咬合重建需要明确3个非常关键的问题。首先，在什么样的关节位重新建立患者的咬合。其次，建立什么样的咬合，特别是什么类型的后牙咬合关系。最后，建立的咬合要满足什么样的要求。只有明确以上关键问题，无牙颌全口义齿修复才能在功能理论的指导下进行，并获得满意的义齿修复效果。
    1    在什么样的关节位建立咬合
    在什么样的关节位建立咬合，即关于牙合与颌位的问题。颌位是指下颌骨相对于上颌骨乃至整个颅骨的位置关系，是骨与骨的关系，在适当的垂直距离上可以用颞下颌关节的突-凹关系表示。而牙合则是指上下颌牙齿或人工牙切端或咬合面的静态（occlusion）或动态（articulation）接触关系，是牙与牙的关系[1]。故全口义齿的咬合重建实际上就是在合适的关节位建立一个合适的牙与牙的位置关系的过程。关于全口义齿建牙合的颌位，目前有着不同的观点，主要有正中关系、肌力闭合道终点和长正中建牙合理论等。
    1. 1    正中关系（centric relation，CR）建牙合    正中关系也称为下颌后退位或后退接触位（retruded contact position，RCP）。是盘突复合体处于关节窝的生理后位（最前、最上、最中位）时，在适当的垂直距离下，上下颌骨的相对位置关系。此时髁突的前斜面正对关节结节后斜面，并与关节盘无血管的中间带承载面相对。正中关系是髁状突处于生理上可接受的诱导的下颌位置，如果再迫使下颌从此位置后退，肌肉受牵拉，髁突后方软组织受压患者会感到不适。
    由于该位置独立于牙接触而存在，与其他颌位相比具有很高的可重复性，因此临床用于转移上下颌关系。但事实上，由于颞下颌关节软硬组织各组成部分的改建和适应，正中关系并不总是一个恒定的位置。
    研究发现，天然牙的情况下正中关系牙合和牙尖交错牙合（intercuspal occlusion，ICO）的重合率仅有10％左右，下颌骨处于正中关系时的牙接触一般处于比在牙尖交错位时更为后退的位置。如果在此位置用解剖式牙来建立全口义齿人工牙牙尖交错牙合，牙尖交错产生的下颌前徙阻力，加上无牙颌患者出现的下颌习惯性前移趋势，患者常常会感觉到下颌被锁死在关节后位的不适感。但CR建立全口义齿的咬合患者经过一段时间可以适应，是一个可适位[2]。
    1. 2    肌力闭合道终点位（muscle contact position，MCP）建牙合    当开口后再闭口时，下颌随升颌肌作用的方向而运动，其运动轨迹被称为肌力闭合道。从下颌安静的姿势位（mandible postural position，MPP）到反射性闭口到达肌力闭合道的终点时的水平下颌位，为肌接触位，也称肌位。一般认为在正常情况下，在咀嚼闭合相的末期和开口相的初期，牙接触位是牙尖交错位，即肌力闭合道的终点与牙尖交错位一致。如果过度前后向移动，或出现左右方向的移动，则表明存在某些异常因素。肌位与牙位是否一致，曾是判断牙尖交错位正常与否的重要标志。如果不一致，原因之一是咬合问题（如早接触），其二也可能是肌功能问题（如升颌肌功能紊乱）。前者表明牙位异常，而后者提示肌位异常。有研究发现，正常人群中，习惯性闭口直接至牙尖交错位的比例，仅为全部运动次数的12％，一般MCP是位于ICP的前下方0.5 mm左右。对于无牙颌患者，因为牙齿的缺失和肌肉功能的改变，MCP位置常发生改变，而且其重复性也较低。但MCP建立全口义齿咬合，可**限度模拟天然牙肌位牙位一致的理想状态，达到咬合和咀嚼肌的功能协调。因此有学者将其称为全口义齿建牙合的最适位[2]。
    临床上，我们还常常会使用到吞咽位。所谓吞咽位，是指吞咽口水时上下牙齿接触的位置。有研究发现，吞咽位与牙尖交错位并不一致，吞咽咬合时下颌一般处于牙尖交错位的后下方。 
   1. 3    长正中（long centric）建牙合    天然牙中，大多数情况下从RCP可向前移动1 mm左右到达ICP。在移动范围内（约1 mm），如果双侧后牙均匀对称接触，无偏斜或偏斜小于0.5 mm，无咬合干扰，称该现象为“正中自如”（freedom of centric）或“长正中”（long centric）。如果移动过程中下颌偏移，常常预示存在咬合或肌肉功能紊乱。
    为避免RCP建立全口义齿咬合可能出现的下颌被锁死在关节后位的不适感，以及MCP位建牙合时颌位获取的不可靠性，可以先求取重复性好的RCP，然后再前徙下颌，获得RCP到MCP之间长正中之间的任意位置，建立全口义齿的咬合，称为长正中建牙合。但必须在可调试牙合架上才能够实现。长正中建牙合明显的缺点是不同的患者长正中范围变异较大，而且前徙下颌的范围确定主观性强，不一定与患者的下颌功能位完全一致。
    综上所述，姿势位MPP、肌力闭合道终点位MCP（一般认为理想状态下和ICP一致）和正中关系位CR之间的相互关系应该是：由MPP位沿肌力闭合道向上2 ~ 4 mm到达MCP，从MCP直向后约1 mm到达CR（图1）。但实际上，在临床上获得一种适宜于咬合重建的生理性的上下颌关系涉及到很多的问题。求取无牙颌咬合关系时，由于髁状突在关节窝内的真实位置难以直观观测，因此临床上评价髁状突在关节窝中的理想位置几乎是不可能的。手法诱导又很难量化对下颌应该使用多大的诱导力以防止产生关节与韧带的紧张或咀嚼肌的对抗。因此即便是通常认为重复性较好的CR记录也不例外，精准的颌位记录依旧是个难题。

    因为大部分特别是缺牙时间长的无牙颌患者下颌有前伸的习惯，CR位建牙合虽然颌位可重复性好，但牙尖交错容易将下颌锁结在不是最舒适的CR位，下颌前伸趋势将在关节肌肉区、上下牙牙合面间，以及义齿基托和组织面间产生应力，导致关节肌肉改变、牙面磨耗以及牙槽的吸收等我们不期望出现的问题。为了消除这种咬合锁结效应，在CR位建牙合的全口义齿在人工牙排列完成或义齿试戴时，可以让下颌前伸1 ~ 2 mm，将此前伸运动范围内所有的牙合面咬合阻挡点均进行消除，使义齿在CR位和MCP位之间任意位置均有良好平滑的牙合接触，建立咬合的正中自由度（freedom of centric），促进义齿的稳定和口颌系统健康。
   2    建立何种后牙咬合
    确定了将在什么样的上下颌骨位置关系建立咬合的问题，下一步就是建立什么样的咬合，即牙合型（occlusal pattern/scheme）选择的问题了。所谓牙合型是指基于天然牙、改良解剖式人工牙、非解剖式人工牙的咬合接触面形式或设计[3]。按照后牙的接触形式，全口义齿后牙的牙合型常见的有3类：解剖式的三维牙合、非解剖式的平面牙合和结合解剖和非解剖特点的舌侧集中牙合[4]。

    a. 解剖式；b. 半解剖式；c. 尖窝接触的舌侧集中牙合；d. 尖-平面接触的舌侧集中牙合；e. 斜面型平面牙合；f. 平面型平面牙合
   2. 1    解剖式的三维牙合（anatomic occlusal scheme）    采用解剖或半解剖式人工牙，人工牙的尖窝接触关系与天然牙类似，形成牙尖交错咬合。牙尖斜面可以增加食物穿透能力，容易获得双侧平衡咬合，前伸时后牙牙尖斜面引导下颌前下运动，前牙可以形成与天然牙相同的覆牙合，利于义齿的美学。但牙尖的锁结和牙尖斜面的存在使得义齿所受侧向力增大，为获得平衡咬合必须采用可调式牙合架，咬合调节的难度也增加。
   2. 2    非解剖式的平面牙合（non-anatomic occlusal scheme）    人工牙为非解剖式牙，上下牙间为平面接触，义齿牙合平面也为平面式，无牙合曲线。没有牙尖以及覆牙合缺乏使义齿美学性差，义齿咀嚼效率较低；因为有Christensen现象的存在，如果没有牙尖斜面的引导，前伸时后牙侧向运动时平衡侧脱离接触，难于获得双侧平衡咬合，除非在义齿的后端基托上制作平衡的斜台，或采用前低后高的牙合平面设计。但平面牙合基本不产生侧向力，利于义齿稳定。排牙简单，无须可调牙合架，咬合调改容易[5]。
   2. 3    舌侧集中牙合（lingualized occlusion）    正中牙合时上颌后牙舌尖与下颌后牙******窝接触，而颊尖脱离接触，舌向集中牙合咬合接触点数比三维牙合明显减少。为使上牙舌尖能在下颌******窝内自由移动，下颌牙一般采用加宽的******窝设计。舌侧集中牙合因为有牙尖和******窝斜面的引导作用，依旧可以获得双侧平衡咬合。它具有三维牙合的美观，又具有较好的功能，同时增加了下颌义齿的稳定，因此是国外临床上使用最广泛的全口义齿牙合型设计。
    颊尖接触的消除可使上下后牙咬合的力点线向舌侧偏移，增强下颌义齿的稳定。而与三维牙合同样的受力条件下，排列下颌后牙时其颊尖可更偏向牙槽嵴颊侧。剩余牙槽嵴吸收常导致下颌弓相对于上颌变宽，采用舌侧集中牙合排牙时，下后牙较容易接近牙槽嵴颊侧位置而又能保证上颌舌尖对应在上颌牙槽嵴顶处，避免排列成后牙反牙合。另外，消除颊尖接触后，工作侧和平衡侧的平衡接触关系也大为简化，可以简化排牙和咬合调整的过程。因为咬合接触点减少，每个牙尖承受的咀嚼应力增加，为了避免磨耗造成牙合型的转变，舌侧集中牙合人工牙一般专门采用高耐磨的树脂材料制作而成，以往采用普通塑料牙调磨而成的方法已逐渐被弃用[5，6]。
    另外，还有所谓线性牙合（linear occlusion）的提法[7]。线性牙合的特点是上后牙为平面牙，下颌为颊尖刃状牙，呈嵴状的刃状牙可以假想串成线状与对颌形成线-面的接触关系。但偏颊侧的颊尖刃状牙尖使咬合力点线更偏向颊侧。舌侧集中牙合有一种特殊的类型，其特点是下后牙为非解剖式的平面牙，上颌解剖式牙的舌尖与下颌平面形成类似的线-面接触，舌侧集中的力点线使得下颌义齿的稳定性进一步增强。这种特殊的舌侧集中牙合亦可视为一种特殊的线性牙合型。
    三维牙合采用解剖或半解剖式牙齿，牙间接触点数最多，咀嚼效率最高。但由于牙尖斜面的存在以及解剖式牙的牙尖锁结作用，咬合运动产生的侧向力也较大，义齿的稳定性变差。舌侧集中牙合消除了上下颌后牙颊尖的接触点，而且舌尖能在下颌加宽的******窝内自由滑动，接触点数明显减少，咀嚼效率相对较低；但因牙尖锁结关系消除，咬合运动时产生的侧向力降低，义齿的稳定性增强。平面牙合缺乏牙尖的切割作用，咀嚼效率降低；但因牙合平面间仅有摩擦力而没有牙尖阻挡，牙间能够自由滑动不产生义齿侧向力，因此义齿的稳定性进一步增加。线性牙合仅为单颌牙尖与对颌平面形成点-面接触，接触面积和咬合侧向力进一步减小，故在所有牙合型中咀嚼效率最低，义齿的稳定倾向最强[8，9]。
    综上所述，咀嚼效率的恢复并不是越高越好，效率越高则牙槽嵴的负担就越重；另外，牙合型的稳定性和锁结性越强，上下牙牙合面间的滑动阻力也就越大，义齿在功能状态下的不稳定性倾向就越强。所以，牙合型的选择应该与患者剩余牙槽嵴的承力能力、牙合关系以及能提供的固位稳定力相协调。从长远的效果来看，通过选择适当的牙合型，牺牲一定的咬合稳定性以增加义齿的稳定性，适当降低咀嚼效率可能是更明智的抉择。三维牙合仅适用于牙槽丰满、颌间关系正常的病例；舌侧集中牙合适用于牙槽嵴吸收明显或牙合关系正常、颌间距离大的患者；而非解剖式的平面牙合和线性牙合设计更适用于上下颌骨关系异常、牙槽嵴条件差以及颌位不稳定的情况[10-12]。
    3    建立的咬合要满足什么样的要求
    明确将在什么样的颌骨关系建牙合，确立好牙合型以后，还要明确所建立的咬合应该满足什么样的要求，才能保证重建的咬合顺利地发挥咬合和咀嚼功能。
    与全口义齿不同，天然牙一般为单侧平衡牙合（unilateral balanced occlusion）的咬合方式。单侧平衡牙合包括尖牙保护牙合（canine protected occlusion）和组牙功能牙合（group function occlusion）。下颌侧方运动时，前者的工作侧只有尖牙接触，后者的工作侧后牙成组接触，两者前伸时切牙接触后牙均不接触。是一种相互保护的咬合接触（mutually protected articulation）。
 而全口义齿的咬合应该满足双侧平衡牙合（bilateral balanced occlusion）的要求。

    狭义的平衡牙合指的是双侧平衡牙合，包括正中（centric）和非正中（eccentric）平衡牙合。正中平衡牙合即下颌在正中牙合位时，上下颌人工牙间具有**面积的广泛均匀的牙接触状态。非正中平衡牙合是指下颌在功能运动范围内前伸及侧方运动时，上下颌的前牙和后牙，工作侧和平衡侧后牙都能同时接触。按照下颌运动的方向，非正中平衡牙合包括前伸（protrusive balanced occlusion）和侧方（lateral balanced occlusion）平衡牙合。这是全口义齿咬合形式与天然牙列咬合形式的主要区别，可以保证全口义齿的稳定，使牙槽均匀受力减缓吸收。虽然天然牙也会出现这种咬合接触，但大多数情况下被认为属于牙合干扰。按咬合接触的方式，平衡牙合可分为三点、多点和完全接触的平衡牙合。从保证义齿稳定的角度而言，三点的平衡接触就足够了，关键是工作侧能够有尽量多的点接触以分散咬合力，增加咀嚼效率。
    广义的全口义齿平衡牙合还应该包括杠杆平衡牙合，即保证牙齿的力点线和基托下牙槽的支点线重合，这样就可以消除力矩，避免义齿工作侧受力时产生翘动。正因为无论平衡侧有否接触，只要义齿获得杠杆平衡，在咬合和咀嚼运动过程中义齿就不会发生翘动，所以也有部分观点认为全口义齿没有必要花费大量精力去实现非正中平衡牙合，这就是所谓非平衡牙合的建牙合观点。但双侧平衡牙合的义齿可以将咬合力更均匀地分散到前后和双侧整个组织面，对于牙槽嵴的保健是有利的。因此双侧平衡牙合的建牙合是更主流的观点。
    杠杆平衡牙合、非正中平衡牙合、正中平衡牙合在咀嚼功能运动周期的不同阶段所发挥的主导作用是不一样的。在食物没有被前牙切断或后牙压碎的咬合阶段，上下牙齿之间因为食物团块阻隔没有接触，此时双侧平衡牙合是不起作用的。杠杆平衡牙合则对义齿的稳定起到决定性作用；而当食物被完全穿透或压碎，上下牙齿发生前伸或侧方接触开始到回到正中位前的咀嚼阶段，非正中平衡牙合才对义齿的稳定发挥作用；回到正中颌位后，如果达不到正中平衡牙合，存在的高点将妨碍咀嚼终末阶段功能的发挥，引起受压不均义齿或颌位的不稳定，此时正中平衡牙合起到关键作用。因此，理想的全口义齿应该同时满足杠杆平衡及双侧平衡牙合的要求。
    咬合同心圆学说是球面学说的发展，其基本内容就是所谓的“五因素十定律”。五因素中的牙尖斜度、补偿曲线曲度和定位平面斜度实际上可以综合等价为牙尖平衡斜面斜度，所以实际工作中更多是采用更实用的“三因素”。同心圆三因素学说认为：从矢状面来看，只要髁道、牙尖平衡斜面、切道成为同心圆上的一段截弧就称为前伸平衡牙合。同样从冠状面来看，只要平衡侧向前内下的髁道、平衡侧后牙平衡斜面、工作侧后牙工作斜面满足同心圆的要求，就能达到侧方平衡牙合。
    正中平衡牙合的调整：正中早接触可分为支持尖早接触和非支持尖早接触。排牙阶段可对牙位进行微调获得平衡进行；调牙合时，对于非支持尖（上牙颊尖和下牙舌尖），可遵照BULL原则（Buccal-Upper，Lingual-Lower）降低非支持尖。而对于支持尖（上牙舌尖或下牙颊尖）的早接触，应结合侧方牙合平衡侧接触情况，如果正中牙合有早接触的支持尖在作为平衡侧时也存在牙合干扰，则调磨支持尖。如果作为平衡侧时无牙合干扰，则调磨对颌牙的******窝或边缘嵴。
    前伸平衡牙合的调整：三因素中髁道是无法调整的，所以对于前伸平衡牙合的调整，前方可以改变切道斜度，后方可以改变牙尖工作斜面斜度获得平衡。排牙时，切道斜度的改变主要是上升或降低下前牙，工作斜面斜度的改变主要是调整4个第二磨牙的近远中向的倾斜度。调牙合时，对于前伸时前牙牙合干扰，应选磨下前牙的唇斜面或上前牙的舌斜面，避免磨短上前牙；前伸时后牙的牙合干扰发生在上颌后牙远中斜面与下颌后牙近中斜面，应调磨上牙颊尖远中斜面或下牙舌尖近中斜面。简单地说，前伸平衡牙合的调整其实调整的是纵牙合曲线前后端的匹配度。
 侧方平衡牙合的调整：因为平衡侧的髁道无法调整，只能调整工作侧后牙的工作斜面斜度或平衡侧后牙的平衡斜面斜度获得侧方牙合平衡。排牙时，可以改变工作侧或平衡侧后牙的颊舌向倾斜度以改变斜度；调牙合时，工作侧的牙合干扰发生在上牙颊尖舌斜面和下牙颊尖颊斜面之间，或上牙舌尖舌斜面与下牙舌尖颊斜面之间。

    应调磨发生接触的斜面。平衡侧的牙合干扰发生在上牙舌尖的颊斜面和下牙颊尖的舌斜面之间。应结合正中牙合，如果平衡侧牙合干扰牙尖在正中牙合存在早接触，则调磨此牙尖，否则分别少量调磨上下牙发生接触的干扰斜面，避免降低牙尖高度。另外，对于侧方牙合工作侧前牙的干扰，应选磨下前牙的唇斜面或上前牙的舌斜面。换言之，侧方平衡牙合的调整其实调整的是横牙合曲线左右端的匹配度。
   参考文献  （请补充标注参考文献在文中的引用位置，谢谢）
   [1] 易新竹. 牙合学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：5 - 45.
   [2] 巢永烈. 口腔修复学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：148 - 168.
   [3] The Academy of Prosthodontics. The glossary of prosthodontic dentistry [J]. J Prosthet Dent，2005，94（1）：10 - 92.
   [4] Klineberg I. Occlusion in prosthodontics [J]. Int J Prosthodont，2009，22（5）：507 - 508.
   [5] Clough HE. A comparison of lingualized occlusion and monoplane occlusion in complete dentures [J]. J Prosthet Dent，1983，50（2）：176 - 179. 
   [6] Parr GR，Ivanhoe JR. Lingualized occlusion. An occlusion for all reasons [J]. Dent Clin North Am，1996，40（1）：103 - 112.
   [7] Frush JP. Linear occlusion. Ill Dent J，1966，35（12）：788.
   [8] Woelfel JB， Hickey JC， Allison ML. Effect of posterior tooth form on jaw and denture movement. J Prosthet Dent，1962，12（5）：922
   [9]郭天文，李冬梅，王肇荣. 全口义齿牙尖斜度与咀嚼效能和稳定性的研究[J].口腔颌面修复学杂志，2004，4（3）：189 - 191.
   [10]张苹，徐军. 线性牙合总义齿固位稳定性研究[J]. 中华口腔医学杂志，2003，38（1）：46 - 48.
   [11] 吕亚林，楼航迪，董坚，等. 线性牙合全口义齿下颌牙槽嵴应力分布的有限元分析[J]. 口腔颌面修复学杂志，2007，8（2）：141 - 144.
   [12] 苏晓晖，邓敏. 线性牙合与解剖式牙合全口义齿满意度的比较[J]. 中华老年口腔医学杂志， 2009，7（1）：33 - 35，52. 

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