【摘要】目的：探讨钛复合骨移植在下颌骨肿瘤切除后即刻修复中的临床应用价值。 方法：对用钛复合骨移植即刻修复58例下颌骨肿瘤术后骨缺损的患者进行回顾性分析。其中男31例，女27例，年龄9-65岁，平均29岁，肿瘤术后缺损区3cm*2cm~18cm*4cm。手术方法包括：钛板+钛网+碎骨15例，钛板+钛网+处理后肿瘤骨14例，钛板+钛网+自体肋骨+碎骨13例，钛板+钛网+自体髂骨+碎骨16例。 结果：术后经临床及ｘ线检查，成功率为91.4％。结论：钛复合骨移植即刻修复下颌骨肿瘤切除后缺损具有较好的临床应用价值。
    下颌骨肿瘤，特别是巨大良性肿瘤及恶性肿瘤，必然行下颌骨切除或部分切除术，术后下颌骨缺损常常导致患者严重的功能丧失和颜面畸形。因此下颌骨切除后立即修复一直是临床医师所关注的问题。修复下颌骨的材料及方法很多，有自体骨及异体骨移植、病变骨处理后再植、代用品植入等等。我们自1999年10月-2002年10月用钛复合骨移植修复下颌骨肿瘤术后缺损58例取得了令人满意的疗效。
    1  临床资料
    1.1  本组共58例患者，其中男31例，女27例，年龄9-65岁，平均29岁，肿瘤术后**缺损区18cm*4cm，最小3cm*2cm，下颌骨缺损位于下颌升支及部分体部17例，半侧下颌骨13例，下颌体部缺损11例，自前牙区到下颌角或升支中份者11例，下颌骨前区缺损6例。经病理确诊，58例下颌缺损切除肿瘤分类如表1：

                  表1.  58例下颌骨缺损患者切除肿瘤分类

    1.2  钛复合骨组成：钛复合骨由钛板骨架和钛网以及其所包含的同位或异位自体小骨块、碎骨组成。其中钛板骨架作为下颌骨缺损修复时主承力结构，是主要受力部分，起稳固两端下颌骨及移植骨的作用。钛网固定于钛板骨架之上，包裹小骨块、碎骨片，使之塑成需要的形状。钛网来源有二：一为现成的Medicon系列钛网，厚度为0.5mm，孔为2.5mm网状材料：二为由0.25-0.3mm钛丝编织而成的网格状结构材料。钛网内的碎小移植骨来自肿瘤组织边缘的正常小骨块、冷冻或煮沸后肿瘤骨、自体髂骨或肋骨（包括来自髂骨的骨松质及骨髓）。58例下颌骨缺损移植复合骨组成如表2：

表2、58例下颌骨缺损移植复合骨组成

    1.3  移植方法 我们对每位患者术前均在颌骨全景X片上作肿瘤大小与形态测量，并按照其切除范围预制钛网支架，使其外形尽可能符合颌骨、牙弓及牙槽嵴形态，可依照下颌骨标本，并结合自己的经验，预制定成钛网支架，在手术中视具体情况加以修整。本组病例均采用经鼻腔插管全麻，颌下切口，向上翻起组织瓣，暴露病灶，对病变未累及骨膜则保留骨膜，配合口内切口，用stryker微型口腔骨手术器械切除病骨。止血，分层严密缝合口腔黏膜，恢复正常咬合并作颌间暂时结扎（对无牙颌关系采用上下颌骨骨间固定定位），置入钛复合骨作移植并行内固定。部分小缺损用Medicon微创髂松质骨取骨器取出适量髂嵴松质骨和骨髓，置于钛网内或骨腔间隙内，分层缝合，置半管引流，拆除颌间结扎或骨间定位钛板。58例均同期移植。其中15例仅用细小碎骨充填于钛网架内，14例为肿瘤骨经液氮冷冻或煮沸处理后再植于缺损区，13例缺损区大的用自体肋骨+部分碎骨，16例缺损区大的用自体髂骨+部分碎骨。其中4例因缺损为大跨度（左右体颏部均缺损）采用髂骨锯缝保留凹面（舌侧面）皮质，塑形成缺损部位形状，然后固定于钛板上，空隙及不足部分用碎骨充填，使整个骨块保持原有的足够厚度，从而有利于种植修复。在3例缺损范围大的自体钛复合髂骨移植病人中，同期种植两段式种植体11颗，1例钛复合肋骨移植病人中，植入两段式种植体2颗，行二期覆盖式种植义齿修复。

    2  结果
    58例下颌骨部分缺损作钛复合骨移植后经X线显示，移植骨无感染、吸收而正常愈合者53例，成功率为91.4％。X线显示移植骨吸收或因感染坏死5例，失败率为8.6％。其中2例经局部及全身处理后感染控制，3例病人感染未控制，最终取出移植钛复合骨而失败。失败病例中，以全碎骨组成的2例，碎骨吸收明显；肿瘤骨处理后移植者1例，术前口内有慢性炎症瘘道。15例全由碎骨用钛网包裹的移植吸收比大块骨明显，但半年后吸收控制，到达X线片子稳定状态。3例钛复合髂骨移植行同期植入种植体11颗全部成功，1例最长缺损（18cm长）只用一侧髂骨塑形修复，效果良好，外形满意。32例保留骨膜者骨生长好，X线示吸收少，成骨明显。供区伤口均为I期愈合，肢体感觉、运动功能在2-3周后逐渐恢复正常，3-6个月后均全部正常，其中肋骨供区X线显示全部肋骨完整，被新生肋骨充填。
    3  讨论
    3.1  颌骨缺损势必影响患者的面形及语言和吞咽功能，影响患者的生活、社交，可造成生理和心理极大障碍。过去多主张在肿瘤治愈后方可修复，因为过早修复会影响肿瘤复发的观察。近年不少学者主张早期修复，因为及早恢复功能，有利于患者生存质量的提高。有学者认为，下颌骨肿瘤手术缺损，口内外软组织正常，无病灶牙和瘘管者应考虑立即骨移植。术后即刻修复有利于早期功能恢复及防止术后疤痕挛缩。
    3.2  钛是一种惰性金属，在体内不腐蚀，无毒性，有良好的组织相容性，术后不需要再次手术取出钛金，又有一定强度，是较理想的内固定材料。本文钛复合骨组份来源广泛，术中碎骨都得到充分利用，无骨浪费现象。对部分肿瘤骨，我们采用冷冻或煮沸技术作再利用。对于缺损大的则应用少于缺损区长度的髂骨块、肋骨块作移植复合骨中的骨源。许多学者提出：复合材料用于骨缺损修复，可以克服单一材料理化性能不足，发挥协同作用，从而提高材料的骨修复能力。
    3.3  在自体处理肿瘤骨，肋骨及髂骨中，由髂骨组成的复合骨效果**。由于髂骨的特点，其本身供骨量及丰富的松质骨，是肋骨和下颌骨自体骨所无法比拟的[6]。松质骨有较大的骨髓间隙，并富有活力，尤其是髂骨有丰富的骨髓及骨松质[7]，具有形成新生骨潜力很强的造血骨髓，为血管形成提供了良好的条件。本组病例中，用髂骨制成的钛复合骨形态**，愈合快，吸收少。
    3.4  在复合骨移植时，如移植的骨块较大，则可以行同期植入种植体，或作牵引成骨再造牙槽嵴，恢复颌骨牙槽骨形态，有利于术后种植或义齿的修复，恢复患者的各种功能。我们在钛复合髂骨移植病人中，考虑到髂骨有高度、易塑形、骨量充足，成活率高，遂进行同期植入种植体。骨移植后虽在6个月内吸收较快，但半年后复查同期牙种植病人的X线片，种植体与骨质融合好，稳定。
    3.5  暂时的颌间固定以利于髁突的正确复位。术前先作暂时颌间固定准备，术中于移植前先作颌间结扎固定，后在颌间固定基础上作复合骨移植，对无牙齿固位不能作颌间结扎的病人，可在术前于正常上下颌骨上用另一钛板固定，记录上下颌骨的相对位置关系，并旋入钛钉，骨质内留下的螺旋孔即为截骨后移植复合骨时的位置依据。移植完成，去掉定位钛板，这样术后咬牙合 关系佳，髁突不移位，关节无损伤，髁突复位至术前位置。本文58例移植病人中术后均未出现关节功能紊乱症状。
    3.6  移植成功的关键在于掌握适应症，受区肿瘤切除完整，软组织足够，保证受区无感染性或坏死性炎症。术中减少自体移植骨离体时间，受区严格保护软组织，严密关闭创口，但不能影响创缘血供。还要增加患者的口腔自洁作用，全部患者5-7天内均使用鼻饲或全静脉营养，隔绝食物与创口的接触污染。适当采用抗炎抗免疫排斥的药物。骨接端处口腔黏骨膜要**限度保留，缝合更要细致，以隔绝受植床渗入唾液，为植骨的生长提供必要的条件。56例伤口I期愈合拆线未出现排斥，随访10-36个月不等，主客观评价外形对称，下颌运动自如，剩余咬合功能好。有2例因组织缺损较多，术后口腔内创口裂开，部分骨片暴露形成感染术后一旦出现瘘道。在控制炎症情况下，应早期手术搔刮瘘道，去除瘘道下部分移植骨及钛金网，再次严密缝合，必要时行高压氧治疗，移植骨可望能部分成活，否则移植骨成活可能性小。

    3.7  在手术中，作者认为，对颏部区移植应在重建颏部外形基础上，同时将颏舌肌、颏舌骨肌游离端用钢丝缝扎固定在移植骨颏部的颏前点上。在创口缝合时严密关闭口腔黏膜创口是移植成功的关键，但应避免将黏膜缝成“条索状”突起，影响术后牙列修复，同时可以在前庭沟底部低于移植骨顶端一定高度的黏膜下层，围绕复合移植骨块以包围圈式缝合，使缝合后复合骨合理高出前庭沟黏膜一定高度，形成牙槽嵴，便于后期牙列修复。作者还认为对于肿瘤未侵犯骨膜的，则尽量保留骨膜，术后出现膜内成骨，骨吸收最少。供骨区则必须保留骨膜，以利于供区骨的再生，全部肋骨取骨病例，半年后X线片已看不出骨缺损区，肋骨形成完整。

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