对36例牙领面崎形患者采用正崎和外科手术的方法，娇治患者领面形态并重建其口领功能.术前予心理护理和健康指导;术后予呼吸遗管理和口腔护理，结果术后均获得满意的疗效.提示科学的护理是手术成功的重要措施.

    关键词:牙领面崎形.由于遗传和发育因素，领骨三维空间结构的比例失调，造成各种牙领面畸形[DJ.如下领前突畸形，后缩畸形，下领偏斜畸形，上领偏斜畸形，上领后缩伴下领前突畸形等.这些畸形不仅影响咀嚼功能，而且造成容貌的畸形，给患者带来心理的痛苦.正领外科是对牙领面畸形患者应用正畸和外科手术的方法，矫治患者领面形态并重建其口领功能.由于口腔领面部 解剖关系复杂，腔窦多，手术难度大，且手术范围涉及面广，术后的临床观察和护理极为重要.

    1997年3 月至2006年5月我科对36例牙领面畸形患者采用正领外科手术，效果满意，护理报告如下. 1临床资料邓例中男21例，女15例，年龄16^-30岁，平均 23.0岁.下领前突13例，上领后缩伴下领前突9例， 小领畸形4例，错领畸形6例，双领前突3例，颇部前突1例.全麻下行下领骨双侧矢状劈开术加上领根尖下截骨加颊成形术12例;双侧上领骨Lefort-1型截骨前徙术加双下领支矢状劈开术加下领前部根尖下截骨术加领间结扎术10例;上领后缩畸形截骨术加上领前部骼骨游离移植术加左骼骨切取术5例;双侧下领骨前部骼骨移植术加右铭骨切取术加颊成形术6例;须部前徙术加双侧升支关节区骨修整术3 例.术后均获得满意的疗效. 2护理 2.1术前护理 2.1.1心理护理口腔对人的心理发展有着重要的影响，领面部的外观可导致心理障碍，影响正常的个性心理发育和良好体态的形成.针对患者的心理问题进行相应的心理支持，采用图片方式向患者讲解面部畸形发生的原因，进展及结果，展示其他患者手术前后照片的对照，使患者感到正领外科不仅使面容有极大的改善，而且咬领功能也得到恢复，从而增强患者自信心;同时帮助患者树立健康审美观，在遵循自然，和谐，比例等规律的同时，需要考虑年龄，性别，民族等背景;并向患者具体说明手术的目的和可能达到的效果，讲明手术的危险性和局限性，使患者对手术作者单位:江苏省口腔医院护理部（江苏南京，210029） 陆金星（1962-），女，本科，副主任护师，护理部主任收稿:2007一04一01:修回:2007-08一28 有正确认识，调整患者对手术的期望值和术后效果的承受力，从而降低因患者对手术的期望值太高而造成医患之间的误解，不愉快，甚至医疗纠纷.36例患者均保持平稳的心态，为手术的顺利进行和术后的康复奠定基础. 2.1.2术前准备①术前常规准备:术前血尿便常规，肝肾功能检查，心电图，奴夫卡因，抗生素皮试，胸部X线摄片，术前3d清洁牙齿，术前1d口周，面部备皮，剪鼻毛，术前12 h禁食，6h禁饮，手术当天置胃管，导尿管.②头影测量:依照3线头影测量的数据，进行颅面软硬组织分析，以确定手术的部位，方法及所需移动或切除领骨的数量.③模型外科及固定的制作:取模上架做中间导板和终导板，作为确定领关系的依据. 2.1.3术前健康指导①让患者充分了解治疗计划及持续时间，术后需6-8周领间牵引造成进食和说话不便，需进行面部肌肉康复训练，术后正畸治疗配戴保持器等，以利患者治疗时配合和坚持.②为了防止术后呼吸道并发症的发生，对患者及家属进行健康指导:指导患者每天清晨起床后做深呼吸运动5-10 min，提高肺换气功能;同时练习用腹腔压力将气管内痰液排出，使其术后能够协助排痰.吸烟嗜好患者规劝其戒烟，以减少呼吸道分泌物，减少肺部炎性反应. 告知患者全麻手术气管插管的目的，作用及麻醉清醒后仍需带管一段时间的临床意义;气管插管期间避免情绪波动，头部不可过度摇摆，吸痰时配合做有效咳嗽，以便将气道深部痰液排出，失去语言功能后可用手势，图片，笔纸与护士及家人交流. 2.2术后护理 2.2.1呼吸道护理①呼吸道梗阻的原因主要有全麻插管导致喉头水肿，喉痉挛或领间结扎固定，使口内渗血及大量分泌物不能及时排出，误吸.正领外科手术后呼吸道梗阻多发生在术后4872 h，但也有发生在术后10 min以内的.护理中特别要注意术后监测:全麻未清醒前注意观察瞳孔，肢体活动，咳嗽及吞咽反射情况，经常呼唤患者以掌握其清醒时间;密切观察病情，特别注意下领升支内侧，咽侧壁，口底软组织肿胀程度，注意肿胀后局部皮肤，私膜的颜色，判断是否出血;观察压迫口唇，甲床后颜色恢复情况（应在万方数据护理学杂志2007年12月第22卷第24期（外科版） 35一 0.5 s内恢复）以判断有无缺氧现象，血氧饱和度监测应达到..95以上，必要时做动脉血气分析.②根据呼吸道梗阻的原因和部位采取多种预防措施:及时彻底吸痰，保持呼吸道通畅;持续给氧2^-4 L/min，提高血氧饱和度;生理盐水100 ml加n-糜蛋白酶5 mg 加地塞米松5 mg加庆大霉素8万U雾化吸入，1次/ 4h，以稀湿痰液，湿化气道，防止鼻腔，气管套管内痰液干结，阻塞呼吸道;术后常规静脉滴注糖皮质激素类药物及止血药物3d，预防喉头水肿和伤口出血;遇到患者术后领面，颈部广泛肿胀，呼吸道分泌物增多时，及时行气管切开术，确保呼吸道通畅.③气管插管期间的气道管理:为防止鼻咽腔及口底软组织血肿，水肿引起呼吸道梗阻，凡手术涉及口底，咽腔的患者完全清醒后还需持续气管内带管一段时间，最长 72 h.护理时注意将患者头部后仰，以减轻气管插管对咽喉部勃膜的长期压迫，每3-4小时将套囊气体放出3^-5 min（防止套管脱出），再注人等量空气，放气前先行气管内吸痰;听呼吸音，每小时1次，以判断气管的效果，导管固定要牢固，随时检查气管插管的深度，以防导管滑入一侧气管或脱出，导致一侧肺不张;为防止气道痰液干结，除保持空气的湿度在 5000^-60纬外，在导管口用湿纱布遮盖，每次吸痰前向气管导管内注人生理盐水3^-5 ml刺激患者咳嗽， 湿化痰液，以利痰液的吸出〔2].本组除4例手术范围同时涉及口，鼻腔，患者术前行气管切开术外，其余全部采用全麻下经鼻气管插管手术，术后保留插管8- 72 h，无1例手术后并发症发生.平均住院时间18.0 d，痊愈出院. 2.2.2口腔护理正领手术为了保证移动矫正的骨块固定不移动，恢复正常咬合关系，术后进行领间固定，使患者不能张口;同时牙齿上又有带环，唇弓及多数结扎丝，橡皮圈，影响口腔的自洁作用，因此加强手术后口腔护理对口腔内伤口的愈合很重要，尤其经口腔内伤口植骨者更为重要.术后7^-10 d内，给予口腔冲洗2次//d，先用3％过氧化氢冲洗，再用生理盐水冲洗.其方法为:用口镜轻轻拉开颊部上下，用20 ml 注射器抽吸冲洗液，顺序为左颊部开始沿上牙眼颊沟，上牙齿间隙以及结扎钢丝与橡皮圈之间冲至右侧颊部;同法冲下牙列.冲洗过程中，边冲洗边用吸痰管吸出冲洗液，动作要轻柔，勿触及伤口，并随时观察口腔伤口豁膜的变化，口唇及口角涂红霉素软膏，3 次/d， 2.2.3面部肿胀的护理正领手术常涉及上领窦， 鼻腔及口腔，造成豁膜水肿引起面部肿胀，术后2- 6 d最为明显.患者清醒后，将头部抬高300以促进头颈部静脉回流，减轻局部肿胀;术后24 h内可用冰袋冷敷手术部位，减轻面部肿胀.方法是应用碎小冰块装人冰袋，均匀接触领面部，皮肤与冰袋之间加薄层敷料，防止冻伤.特别病例可冰敷2^-3 d，待面部消肿后，术;后7^-10 d可行热敷，促进伤口愈合.2.2.4鼻饲护理由于手术及麻醉的消耗，特别是领间结扎，初期患者进食不便，体重迅速下降.为了促进伤口愈合，术后7d内给予鼻饲，严格按鼻饲护理常规操作，如改为口饲流质时，注人流质管由磨牙后间隙进人口腔，以防止伤口感染，保证口内创口的愈合.给予高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，以加强营养，同时输注血浆，白蛋白等，以增加机体抵抗力，促进伤口愈合. 2.2.5出院指导为患者提供康复方法，如张闭口功能训练和咀嚼功能训练，开始张口不能过大，食物不能过硬，不可食用过热食物，注意养成双侧咀嚼的习惯.加强营养，忌烟酒和刺激性食物，注意口腔卫生，饭后，早晚漱口.术后4周，6周，8周，3个月和1 年复查，必要时可行更长时间随诊. 3小结正领手术通过对领骨各种形式的截骨，移动，固定及去骨和植骨等操作，达到矫正牙领面畸形的目的.其手术范围广泛，部位深，手术时间长，截骨断面和软组织切口的出血量较多，术后早期局部肿胀较重，长期不能进食.因此，围术期呼吸道的管理质量是保证手术成功，患者安全的重要环节;术后加强口腔护理和营养可促进伤口愈合，预防感染减少并发症;对患者术前的心理护理和健康指导，术后的康复指导，可提高矫治效果，达到领平衡，增加咬领稳定性，预防畸形复发.

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