公立医院改革试点，是医改五项重点任务中最难的一项。国家相关部门提出，今后一个时期推进公立医院改革试点，以县医院改革为重点，在解决基层医疗机构以药养医的基础上，增强县医院的公益性。县医院改革的目标和路径如何，对医疗保障和药品流通体系有什么影响，是值得关注的。

　　在本世纪初，县级医院大部分运行较为困难。近几年来，随着城乡居民医保的覆盖率提高，以及国家实施了县医院建设专项，县级医院的运行状况显著好转。但是笔者在调研中发现，在县域，“看病难、看病贵”矛盾仍然比较突出，其中贵是主要矛盾，而看病贵又主要贵在药和检查上。例如，某家县医院从2008年到2010年，次均住院药费从741元增加到3068元，药占比从42％上升到67％。在这种情况下，即使新农合报销比例大幅提高，患者自身的负担也难以降低。医改越改越贵，再不遏制这种状况，医保的作用就将被完全摊薄。另外，县级医院改革还承担着为大医院改革探索道路的职责。

　　县级医院改革，将对药品流通和医疗保障体系产生显著的影响。具体地说，会产生这样几个方面的变化。第一，药品流通行业将会进一步整合。去年年底起实行的基本药物统一招标采购，已经出现了这种效果。县医院的药品采购政策，虽然全国还没有统一的做法，但是从一些省的实践来看，带有量价挂钩意味的集中招标采购是一个方向。陕西、宁夏等省已经把县医院药品和耗材纳入集中招标采购的目录。县医院用药规模比乡镇卫生院大得多，对药品生产流通行业整合的压力将更大。

　　第二，基本药物目录和新农合、城镇居民医保目录对接的条件开始具备。基本药物制度实施以后，基本药物目录同新农合、城居保目录的不一致，使很多医生和患者感到不方便，管理上增加了难度。县医院改革完成之后，县医院和乡镇卫生院之间的转诊机制有望更加紧密，一旦县医院取消药品加成，就可以逐步把乡镇卫生院的用药目录和县医院对接。

　　第三，医保支付方式将发生变化。当前县医院支付方式主要还是按服务项目付费，有些地方实行了总额预付。改革之后，随着药品加成的取消，医疗服务价格将进行调整，医保支出中将有更大的部分成为服务收费。同时，随着财政投入的增加，如何协调补供方和补需方的关系，统筹使用财政投入和医保基金，也是值得关注的问题。这方面比较典型的做法是江苏省镇江市“一手托两家”，卫生局和社保局共同建立一个医保支付中心，统一管理各种医疗保险基金。在基层综合改革中，也有不少地方使用新农合基金作为对医疗机构日常运行的补贴，将来县医院改革是否会出现这种模式，也值得关注。

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