6月26日，卫生部网站公布了311个县级公立医院改革试点县名单。以往的县级医院改革先锋——陕西子长、浙江遂昌、龙游等县——都名列其中。县医院改革的号角真正拉响了。

事实上，早在去年底，卫生部医改办副主任梁万年在分析医改形势时就说：“县医院改革与医保支付方式将是明年公立医院改革重点。”

2012年12月，浙江省龙游县、遂昌县等6个县开始“五环联动”推行取消以药补医的改革。具体做法是，取消药品加成政策，用医疗服务价格的提升补偿由此带来的利润损失，医院服务价格提升由新农合支付，物价部门支持，政府财政对这一改革带来的经济风险表态“兜底”。

春节后北京中苑宾馆的一次全国卫生工作会议上，浙江省卫生厅副厅长马伟杭对上述做法进行了阐述。他对笔者表示，浙江省自2011年12月实施改革至今（指3月份），新农合增加投入仅提高了10％，新农合完全可以承受，政府财政作为“兜底”一方，尚没有增加任何支出，而只是在人才培养、公共投入上按既有规律投入。

他认为，浙江省之所以能在“取消以药补医”改革上取得突破，主要得益于多部门联动，“我们财政、物价、卫生、医保、医院等各部门配合非常默契，大家意见非常一致，随时沟通。我们把财政、医保、卫生、医院、物价共同推进改革，称为‘五环联动’。”

笔者在调查中发现，对此项改革，浙江省有些院长也有一点怀疑，即越是药占比低的医院，在启动补偿机制改革时越是吃亏，药占比高的医院反而补偿得高。也有院长猜测，未来医院药房将与医院无关，可能会外包甚至转让给药品商业流通企业。对此，马厅长表示，不排除这种可能性，有些医院已经在思考这一问题。

6月28-30日在浙江杭州举办的“2012中国县市医院院长论坛”即以“取消以药补医”改革为切入点，全面了解浙江在取消以药补医方面的做法以及这种做法给医院带来的影响。会前，四川一位医院院长向笔者表达他对此轮改革的担忧。他说，“以前医院的收入掌握在医院手里，‘收支两条线’改革让医院的收入掌握在政府手里，取消以药补医的改革可能会让医院的收入掌握在医保部门手里。收入不在自己手里，就会有风险，日子就不会好过。”

当笔者向他介绍浙江省改革多部门联动的情况时，他表示：“如果政府部门能做到这样沟通，当然就好了。否则，担心还是有的。”

作为医院院长，他最关心的是医院的等级评审如何能够顺利通过。他还担心地问：“您认为到2015年全国公立医院全面推开取消以药补医这个目标能实现么？”面对这样大的话题，笔者只能回答说：“这要看我们医院在县医院试点改革中能够及时发现多少问题，能否从根本上解决这些问题。还有，能否解决多部门联动的问题，这一问题解决不了，医院大概不敢步子太大。”

此轮县医院改革的问题还没有暴露出来，我们希望通过此次论坛发现问题，并寻求这些问题的解决方案。也有专家分析说，此轮改革并没有涉及医院采购体系的变化。或许这是一个新的课题。

但无论如何，真正从尊重医疗规律出发，从调动医务人员积极性、回归医疗服务价值的角度，此轮医改还是较以前的做法更具实质性。

以往所表述的“三降一升”，其实可以重新表达为“一升三降”。只降不升，降肯定都是虚降。只有先升，三降才有可能。医务界的要求其实很简单。突破了“升”的界限，哪怕总量不升，医改也有了希望。

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