姓 名

身份证号

贴

相

片

处

（两寸彩色免冠）

性 别

1、男 □ 2、女 □

出生日期

年 月 日

医师执业证号

报考专业

11: CT医 师 □ 12: CT技 师 □

21: MRI 医 师 □ 22: MRI技 师 □ 24: 乳腺技师 □

31: PRK（LASIK） 医 师 □ 32:PRK（LASIK） 技 师 □

41: LA 医师 □ 42: X（&gamma；）刀技师、LA技师□ 43: X（&gamma；）刀物理师、LA物理师□

51: CDFI医 师 □ 52: CDFI技师 □

61: X（&gamma；）刀 医 师（仅限从事头部治疗的医师） □

72: DSA 技 师 □

81: NMI 医 师 □ 82: NMI 技 师 □ 83: NMI 物理师 □ 84: NMI 化学师 □

职 称

1、初级□ 2、中级□

3、副高□ 4、正高□

学 历

1、中专□ 2、大专□ 3、本科□

4、硕士□ 5、博士□

毕业专业

毕业时间

年 月

现从事的专业

开始从事现专业的时间

年 月

行业系统

1、卫生系统□ 2、非卫生系统□ 3、军警系统□

单位所属

1、部属□ 2、省属□ 3、地市属□ 4、军警属□

单位分级

0、未定级□ 1、一甲□ 2、二甲□ 3、三甲□ 4、二乙□ 5、三乙□ 6、三特□

工作单位

邮 编

详细通讯地址

本人电子邮箱

本人单位意见（盖 章）

年 月 日

本人联系

电 话

座机（区号）：

手机：