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慢性心力衰竭

1.临床表现
（1）慢性左心衰
①症状：呼吸困难、咳嗽咳痰（粉红色泡沫痰）、端坐呼吸（膈肌高位、迷走神经张力******夜问阵发性呼吸困难。
②体征：左心室大，交替脉，双肺啰音，夜尿（早期），尿量减少，BUN升高（晚期）。
（2）慢性右心衰
①症状：体循环淤血（恶心，腹胀，腹水，右侧较多）。
②体征：右心室大、奇脉、颈静脉怒张。

2.辅助检查 X线（心脏大、KerlevB线）（2002）、超声心动图、漂浮导管等。

3.诊断与鉴别诊断
（1）诊断：根据病因、病史、症状、体征及客观检查可做出诊断。
（2）鉴别诊断：应与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。

4.治疗
（1）一般治疗：减少盐的摄入等。
（2）药物治疗
①利尿药治疗：噻嗪类（DHCT，轻度心衰******，高尿酸，低钾）、襻利尿药（呋塞米，作用强，低钾）、安体舒通（保钾）、氨苯蝶啶（保钾）、阿米洛利（保钾）（2003）。
②血管紧张素转化酶抑制药：扩血管，抑制水、钠潴留，抑制交感张力，防止心室重塑。禁忌：Cr>；3mg／dl，双侧肾动脉狭窄，血钾>；5.5mmol／L等。副作用为干咳。
③&beta；受体阻滞蕴一对抗交感神经兴奋性增强。提高运动耐量、降低死亡率（2002）。
④醛固酮拮抗药。
⑤强心药：洋地黄类。
机制：抑制Na+-K+-ATP酶。正性肌力、抑制传导、迷走神经兴奋。
各种药物：地高辛、毛花苷C（西地兰）（速效）、毒毛旋花子苷K（速效）。
禁忌：急性心肌梗死24h内、高度房室传导阻滞、肥厚性心肌病、预激综合征伴房颤等。
中毒表现：厌食（最早）、心律失常（室早二联律最多见）、视物模糊、黄视等。
中毒处理：停药，补钾，补镁，纠正心律失常（利多卡因、苯妥英钠），严禁人工起搏。
非洋地黄类正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制药（抑制cAMP降解，使钙通道激活，增加Ca2+的内流）。
扩血管治疗：降低后负荷（硫氮唑酮、酚妥拉明）、降低前负荷（硝酸盐类）、降低前后负荷（硝普钠、哌唑嗪）。
（3）顽固性心力衰竭的定义及对策：寻找、治疗原发病，调整心衰用药，心脏移植。

急性心力衰竭

1.病因 广泛的急性心肌梗死、乳头肌断裂、心律失常、急进性高血压等。
2.临床表现
（1）呼吸困难：突然、严重气急，每分钟呼吸可达30～40次，端坐呼吸；剧烈咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫。
（2）缺氧表现：面色灰白、口唇青紫、大汗。
（3）体征：两肺底可闻及细小水泡音；心尖部可听到奔马律，常被肺部水泡音掩盖。
3.急性左心衰竭的抢救措施取坐位，高流量吸氧，应用呋塞米，强心，扩血管，应用吗啡等。

Killip分级
Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5％。
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50％，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20％。
Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50％，病死率35-40％。
Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95％。

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