年龄：23y 性别：男 职业：无
    主诉：车祸外伤后21天
    面部不对称，左侧明显隆起，开口度1cm，下颌正中部骨质断开。
曾经在外院行脾切除、肝部分切除。

CT如下：

    先口内入路复位固定下颌骨，比较容易。
    然后口内入路结合睑缘下和眉弓外切口，复位固定上颌骨及颧骨。斩刀锋

    该患者属于全面部的复杂性骨折。类型为颧骨复合体＋上颌骨＋下颌骨正中骨折＋同侧髁突外脱位。应该说，这个病人的病情还是比较复杂的。
    首先，下颌骨正中似为粉碎性骨折，时间已经过去了21天，将近一月了，骨痂已经形成。目前下颌骨左侧断端内旋移位，髁突端外旋脱位，加上肌肉的强大牵拉，复位还是比较困难的。
    其次，该病人左侧上颌骨前壁骨折，左侧上颌牙槽骨骨折伴左侧多数牙齿的外伤性缺失，仅靠下颌骨的手术难以恢复咬合。左侧上下颌骨需要进行咬合重建。
    再者，患者颧颌缝、颧额缝分离及颧弓根部（颞骨颧突的根部）骨折，造成整个颧骨颧弓滑向外下，重新完全恢复颧骨的正常位置，难度大。尤其是颞骨颧突根部的骨折，固位困难。
    治疗方案：按照全面部骨折治疗原则“由下到上，由外到内”，首先固定下颌正中骨折。考虑到下颌正中骨折两断端骨折线好像不吻合（可能为粉碎性骨折）难以做到完全解剖复位，不必强求，下颌骨复位过程中需注意将髁突纳回关节窝即可。然后考虑左侧半冠状切口＋睑缘下切口＋左侧上颌前庭切口，暴露充分的情况下，尽量翘动颧骨复位，颧颌缝、颧额缝钛板固定。颧弓根部如不方便打板，可骨嵴上穿孔后钢丝结扎固定。最后，上颌窦前壁至上颌结节到翼突处可用一“Z”型钛板固定。
    （考虑：该患者已属陈旧性骨折，在拼接下颌骨断端和髁突复位时候可能因为喙突阻挡而复位困难。所以可以考虑先行切除喙突，解决开口度问题）
    一家之言，请指正！
    我已经发表过意见认为按照正颌外科的手术原则进行（不完全符合正颌外科）。

    术前方案的确立：术前转移面弓，取模型，重新拼对咬合关系。将下颌模型在骨折处离断，恢复好的下颌曲线，然后再粘结在一起。如果左侧颌间距离，如果足够，即可制备he板；如果不足，再按照上颌后部截骨术设计制作he板。（术前张口度1cm，为困难取模）。

    手术：如果左侧颌间距离足够 ，需一块he板，先复位固定下颌、髁突就位；然后在现有颌间距离基础上复位上颌骨最后复位固定颧骨颧弓。如果颌间距离不足，复位下颌后，取出第一块he板，然后松动颧上颌骨骨折部分。再戴第二块he板，在下颌就位后观察颌间距离，复位上颌骨；必要时上颌后部截骨，保证颌间距离。

    术中和术后牵引装置：IMF screw。

    关于牵引：术后一般不会发生咬合关系异常，如果发生咬合异常或者髁突未能就位，可戴入最后一块he板后，应用IMF screw，行弹性牵引。如果没有制作he板，如果髁突未能就位术后处理比较困难。

    关于切口：半冠状切口较眉弓外侧切口为佳。

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