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口腔医疗中如何应对获得免疫性缺陷综合症（AIDS）
2012-06-25
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核心提示：本文从艾滋病流行、病原体特征和传染源、传播途径和易感人群、全身症状和与AIDS相关的口腔颌面症状、口腔医师对AIDS的诊疗和治疗、口腔医疗机构对AIDS的预防介绍了艾滋病。 艾滋病是人类免疫缺陷病毒引起的一种全身性传染病。临床上主要表现为严重的免疫缺陷，伴有多种感染或继发性肿瘤，最后导致死亡。1983年加拿大牙科协会杂志载文指出艾滋病与口腔科有重要关联，随后，日本齿科评论等杂志，说明该病的性质和口腔颌面症状。本文从艾滋病流行、病原体特征和传染源、传播途径和易感人群、全身症状和与AIDS相关的口腔颌面症状、口腔医师对AIDS的诊疗和治疗、口腔医疗机构对AIDS的预防介绍了艾滋病。 艾滋病（AIDS disease）即获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immune Deficiency Syndrome）的英文缩写名。1981年6月在美国旧金山始成为明显的流行病。1982年美国疾病控制中心， 对该病下的定义如下：“发生于没有引起免疫不全的重要因素，未满60岁的年龄组中伴的T辅助细胞明显减少和细胞免疫功能不全，由原虫、真菌、病毒、细菌等机遇性感染，发生卡波西氏肉瘤，叫艾滋病”。 据世界卫生组织的指示，这个定义也适用于各国对艾滋病的诊断。艾滋病（AIDS）在全球流行日趋广泛，联合国艾滋病规划署和世界卫生组织2005年11月21日称全球艾滋病病毒感染人数将达到4030万。2005年新增感染人数为490万，有310万人因艾滋病死亡。目前全球每天产生15000例新的HIV感染者，有8000人因AIDS而死亡。每年全世界约有500万人感染上HIV。 艾滋病呈世界性蔓延时，我国也不例外，1985年6月底在北京协和医院发现首例AIDS病例。我国自1994年以来AIDS病例数和HIV感染者数迅速增加，全国各省区无一幸免，但以云南、新疆、四川等地最为严重IV/AIDS在我国和我省的流行模式与其他国家、地区有相当地不同。在欧美国家以从同性恋、静脉吸毒到异性性传播为主。在非洲国家以异性性传播为主。在体质学上与我国最接近的东南亚国家，经历了由静脉吸毒人群开始，迅速转为异性性传播为主的模式。截至2005年8月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者132545例，其中艾滋病病人30158例，累计死亡7643例。到今尚无理想的治疗AIDS的方法。英国联邦口腔科学及卫生会委员会也颁布了口腔医疗机构控制感染的法规性文件。美国疾病控制中心已提出了控制口腔感染的建议。AIDS 研究已提供了一些与口腔医学有关的资料，再一次要求口腔医疗机构制度对病毒及细菌有相应的预防措施。 第六届国际牙医研究学会中国分会年会（IADR）2005年在上海召开，中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会主任委员、上海交通大学医学院附属第九人民医院周曾同教授提出，艾滋病已经对口腔医疗的安全性提出了新挑战，呼吁口腔医务工作者要重视口腔医疗中的感染与控制。由于艾滋病（AIDS）的流行日趋严重，AIDS患者因缺乏免疫力，易患全身各系统疾病 ，也可波及口腔出现相应损害而到口腔诊所就诊，口腔医务人员在诊疗操作时直接接触患者的唾液、血液而成为艾滋病感染的高危人群，因此，口腔医务人员必须提高对AIDS的认识，采取有效措施来阻止AIDS在口腔诊所的传播。 一、艾滋病流行 1.全球流行情况与趋势 到2005年底，全球现有HIV/AIDS人数达4303万人，波及全球193个国家和地区。2005年一年发生的新感染HIV人数就达490万，据估计现在每天新发生HIV感染人数约1500人，90％以上都在发展中国家。据联合国艾滋病规划署和世界卫生组织估计，自艾滋病流行以来，全球已有1390万人死于艾滋病。 非洲是目前感染情况最严重的地区，其HIV感染人数达2270万人，占全球HIV感染人数的2/3。尤以撒哈拉以南非洲流行最为严重，中非和东非的国家感染率也较高，西非国家的感染率则稳定在较低水平。 亚洲则以南亚和东南亚国家感染最高，如印度的HIV/ AIDS人数超过400万人，占成人人口的近1％，泰国则约有100万人感染，占成人人口的2.3％。亚洲国家发现HIV较晚，但HIV感染率上升很快，如缅甸、柬埔寨、越南等国家。由于亚洲人口占全球人口的一半以上，人口基数大，感染率的上升，意味着感染******数增加很多。 拉丁美洲与加勒比海地区HIV感染保持持续上升，主要集中于静脉吸毒及男性同性恋人群。近年来也妇女HIV感染率也在上升，表明异性间传播也在增加。 发达国家如北美、西欧、澳大利亚和新西兰，HIV/ADS呈下降趋势，如美国1996年AIDS新病例数开始下降约6％，男性同性恋HIV/ AIDS的感染率与发病率也在降低，目前美国的HIV感染数估计约78万，其中AIDS病人24万。 2.我国AIDS流行现状 我国于1985年6月******报告第一例美籍阿根廷人AIDS患者和在浙江在血友病从中发现4例HIV感染者以来，以每年陆续都有报告发生，且报告的省市及人数均呈上升趋势。到2005年底我国大陆累计报告HIV/AIDS遍布31个省市区，目前我国AIDS以注射毒品传播占的比例最高，达67.4％，异性性接触传播为6.6％，母婴传播为0.08％，血液及血液制品传播为0.3％，2005年报告HIV感染最多的是新疆省，其次为云南、广西、四川和广东，仅新疆与广东发现的HIV/AIDS就占全国总发现数的2/3，主要为通过吸毒者共同注射器而传播。中国艾滋病防治联合评估报告（2007）指出，截至2007年10月底，全国已累计报告22.35万余例艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，死亡报告2万余例。 我国AIDS的流行经历又可分为三个阶段： （1）传入期（1985~1988），此期特点为感染者主要为传入性，多数为外国人或海外华人，散在分布于沿海城市，共分布于7个省市。 （2）扩散期（1989~1993），此期以云南吸毒者感染为主，同时在其他全国地区的性病患者、暗娼、同性恋及归国人员中也发现部分感染者。疫情扩大到21个省、自治区、直辖市。 （3）快速增长期（1994以后），流行地区继续扩大，感染人数急剧上升。我国中部、东部的有偿献血员中发现大量感染者，西南、西北民族地区仍以注射吸毒者中传播为主，经性传播的比例也在增加，1998年我国最后一个未发现HIV感染的青海省也报告了HIV感染者，母婴传播开始出现。 总的说来，AIDS在我国的流行形势相当严峻，引起传播的因素都还存在，如性病发病逐年上升，嫖娼卖淫现象屡禁不止，吸毒人群不断扩大，医源性感染的危险依然存在，人们对AIDS的认识程度还很低等。 二、病原体特征和传染源 1.病原体特征 HIV原称嗜人类T淋巴细胞病毒，它进入人体后，选择性的感染辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫的严重缺陷，肿瘤的易感性和机会感染率也因而增加。感染HIV的单核细胞通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害脑、脊髓和周围神经。 1981年春天，美国洛杉矶一家医院发现第一例AIDS。次年，法国巴斯德研究所便患淋巴结病综合征的男性同性恋者分离到一株反转录病毒，命名为淋巴结病相关病毒（LAV）。1984年5月美国癌症研究所从1名AIDS患者活体组织分离到病毒，命名为嗜人T淋巴细胞Ⅲ型病毒（HTLV–Ⅲ），后来证实二者为同一种能引起人类免疫缺陷病毒。1986年7月国际病毒分类学会将此病毒统一命名HIV。1986年1月，Clavel从西州分离到一株反转录病毒，称为HIV–2而1983年分离到的HIV称为HIV–1。HIV–2与HIV–1核心蛋白有部分交叉反应，同样可引起AIDS，但症状较轻，病死率也低。 HIV是带有包膜的RNA反转录病毒，在分类上属反转录病毒科中的慢病毒亚科。病毒颗粒呈球形或卵形，直径约100nm。病毒核心由单链RAN、逆转录酶及结构蛋白组成。核心外面是病毒衣壳，呈20面体、立体对称。病毒最外层为包膜，包膜上有刺突，含有与宿主结合的部位。 HIV对外界环境的抵抗力不强，远较乙型肝炎病毒对外界的抵抗力弱。对热敏感，加热56℃30分钟HIV即可被灭活，煮沸20分钟全部死亡。因此，注射器具、医疗用具经过高温消毒、煮沸或蒸汽消毒，是完全可以达到消毒目的。 HIV对化学消毒剂也很敏感，0.2％的漂****、2％戊二醛、0.1％的甲醛、2％的氯胺以及2.5％ polyvidoneiodine溶液都能杀灭HIV。酒精对HIV有良好的灭活作用，20％的酒精需10分钟、30％的酒精需5分钟、70％的酒精只需1分钟可将HIV灭活。 HIV不耐干燥，在干燥的环境中很快失去活性，但1~3天后仍可检出。在血液中可存活几周。有人将HIV在干燥的状态下置于室温，则传染性可维持3天以上。也有人用r射线或紫外线照射，HIV仍有感染性，说明用γ射线、紫外线不能灭活HIV。 2.传染源 传染源主要是病人及带病毒者。有关研究证明， 艾滋病毒离开人体后并非即时失去传染力，处于室温的液体介质中，病毒会保留充分传染力达7天之久，用干化艾滋病毒进行研究显示，有些干化病毒粒子在室温下仍能保留传染力，有时可超过7天。艾滋病患者及HIV感染者是AIDS的传染源。 HIV进入人体血液后，可进入数种细胞，包括淋巴细胞、巨噬细胞、郎格罕细胞及中枢神经系统中的细胞等。其主要的靶细胞为表面有CD4表位的辅助性T淋巴细胞及其前体细胞。HIV在宿主细胞中复制，通过芽生而释放并继续攻击其他细胞，引起细胞病变和破坏，甚至细胞死亡。此过程周而复始，并刺激宿主产生相应的抗体、这种抗体的产生，需要经过一段时间，一般从HIV进入机体后一个月开始产生，平均约为45天。这一时期称为“窗口期”，常易被忽略。 机体在产生抗体的过程中常常出现一些类似流感的症状，如发热、淋巴结肿大、咽喉痛、皮疹、腹痛、腹泻、乏力、血液中单核细胞增多等，一般持续1~4周自行消退，称为急性感染期。在急性感染期，病毒复制明显，其血液中可以培养到HIV。急性感染期后，症状消失，进入潜伏期的第二阶段，在此期间难以从HIV感染者血液中分离出HIV，仅能检出HIV抗体，但确有低浓度的HIV在体内复制，并能通过一定的传播途径传与他人。 无症状的HIV感染者随着时间的推移，HIV病毒在其体内不断复制，造成机体免疫系统的破坏，开始出现周围血液中T4淋巴细胞数减少，最后发展至AIDS的临床阶段。这一发展过程可以短至数月，长达17年以上，与HIV感染剂量、感染途径、机体免疫状况及个人健康状况等有关。据观察，在感染HIV 5年内，将有10％~30％发展为AIDS；12~13年内约有60％发展为AIDS，但已发现并非HIV感染者均发展成AIDS临床问题。 由于感染的发展，机体内免疫系统遭到严重破坏，出现各种病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性机会感染和继发肿瘤，甚至直接感染和破坏脑细胞，出现神经系统疾患。从HIV感染到AIDS阶段并无十分明确界线，其间往往有一过渡阶段，即下HIV感染相关症状状阶段（ARC），这段时期可以出现全身症状和全身淋巴结肿大，血液中T4淋巴细胞已开始下降等。可视为轻型AIDS患者。 3.AIDS的诊断依据： 应注意流行病学史及临床表现①有同性恋、多个性伴、静脉药瘾、接受输血及血液制品等历史；②有原因不明的免疫功能低下者；③有条件性感染及Kaposi肉瘤表现者；④有长期低热、腹泻、消瘦及全身淋巴结肿大者。 应注意实验室检查①有免疫功能缺陷指标，：CD4<200/mm3， CD4/CD8<1; ②HIV抗体检测确证阳性。 我国AIDS病例诊断标准： HIV感染者 受检血清初筛试验，如酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫酶法或间接免疫荧光试验（IF）等方法检查阳性，再经确证试验，如蛋白印迹法（western blot test）等方法复核确诊者。 确诊病例 （1）艾滋病病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，可为实验确诊艾滋病病人。①近期内（3~6个月）体重减轻10％以上，且持续发热达38℃1个月以上。②近期内（3~6个月）体重减轻10％以上，且持续腹泻（每日达3~5次）1个月以上。③卡氏肺囊虫性肺炎（PCP）。④卡波济肉瘤（KS）。⑤明显的霉菌或其他条件致病菌感染。（2）若抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准且具有以下任何一项时，可为实验确诊艾滋病病人。①CD4/CD8淋巴细胞计数比值<1，CD4细胞计数下降。②全身淋巴结肿大。③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆，辨别能力丧失，或运动神经功能障碍。 AIDS患者因有明显的临床症状，易于发现数量相对少，传播本病受到一定局限，而HIV感染者，没有症状，难于发现，活动范围大，数量相对多，是最重要和最危险的传染源。 三、传播途径和易感人群 根据美国疾病控制与预防中心的一项报告，卫生工作者经皮肤途径（针刺或切口）发生血清HIV阳转的为0.3％；通过接触黏膜组织发生血清阳转的仅为0.09％。牙科医生可能因手指接触染有HIV的唾液、血液或其他传染物质，或因这些传染物飞溅到医生的面部和眼睛，或者因治疗器械消毒不严格而造成交叉感染。 目前已从AIDS患者的血液、精液宫颈粘液、唾液、眼泪、脑脊液、肺泡液、乳汁、羊水和尿液中分离出HIV，但流行病学证实的传播途径主要有下述三种。 性接触传播 是全球目前主要的传播途径，包括异性与同性间的接触。单次无保护性异性间性接触传播HIV的机率为0.1％，而在男性同性间为1％。肛.交是最危险的性接触传播途径，因为直肠粘膜富于毛细血管又易于受损。同时患有其他性传播疾病（STD）者如梅毒、生殖器疱疹、软下疳等如伴有生殖器溃疡、单次性接触的危险性增加2~10倍。精液中的HIV渡最高，男性传给女性的机率要大于女性传给男性的机率，妓女内残存的精液还可以感染下一个嫖客。目前全世界范围内，通过性接触传播的病例约占3/4，在我国约为20％。 经血液传播 （1）输入带有HIV的血液、血液成份（如血浆）或血液制品（如第Ⅷ因子），具有极高的传播机率，几乎达到100％。 （2）移植或接受了HIV感染者的器官、组织或精液，也具有极高的危险性。 （3）与静脉药瘾者共用了HIV污染的、未经消毒的针头或针筒。这我国目前最重要的传播途径，在HIV感染者中经静脉吸毒而感染占67.5％，四川省则为59.06％。 （4）医源性感染，医疗器械等被污染后，如消毒不严，其传播的机率也很高，据报道HIV污染的针头刺伤皮肤后，被感染的机率约为0.5％。 母婴传播 感染了HIV的母亲，可通过胎盘将HIV传与婴儿，也可在胎儿通过产道时受到传染，产后，也可通过哺乳传染。母婴传播的机率大约在15％~50％之间。 未经证实的传播途径 主要经多个性伴和肛门性交、异性乱交而传播，也可经共用针头注射途径而传播， 也可经输血传播。性混乱是AIDS病流行的主要途径，唾液在巨细胞病毒传播中也起一定作用。一般认为潜伏期为11个月至4年，并认为可能存在临床或亚临床AIDS。 此种疾病主要多发于男性之间的同性恋（homosexuality）者，和异性乱恋者，年龄为25～45岁，另一些病人为静脉内注入药物者，血友病，和接受感染血液制品者。目前尚未发现HIV可以通过咳嗽、打喷嚏、握手、餐具、日常生活用品、拥抱、共用电话、共用游泳池或蚊虫叮咬而传播，人们不必担心上述的接触而受到HIV感染。 2.易感人群 人人都对AIDS有易感性，没有先天性的免疫力，虽然感染HIV后体内将产生IgG抗体，但并不能保护感染者不发病，人工自动免疫迄今也尚未成功。但有某些行为特征的特殊人群，感染HIV的机会高于一般人群，这并不是由机体的特异性或非特异性免疫力所影响的，这些人群称为高危人群。 （1）妓女与嫖客：在肯尼亚的首都内罗华的调查发现，妓女的HIV感染率高达80％，阿比让也高达55％，泰国的妓女HIV感染率从1989年的8.5％至1994年增至33％，性病门诊部的男性病人HIV感染率1994年为8.6％。 （2）同性恋者：特别是男性同性恋者，（84~85年）在美国洛杉矶对男性同性恋者的调查，HIV–1阳性率达51％，女性同性变者之间传播HIV的报道几乎没有。双性恋者也属高危人群。 （3）性紊乱者及其性伴侣。 （4）静脉吸毒者。 （5）其他：如血友病人经常需注射第Ⅷ因子而易受到感染。 四、全身症状和与AIDS相关的口腔颌面症状 （一）全身症状 1.前驱期 艾滋病发病之前的发病过程称为淋巴结肿大症侯群（LAS）和艾滋病相关症侯群（ARC） 也叫前期艾滋病，并且估计至少有20％的ARC病人会发展成为AIDS，在ARC 病程期全身淋巴结肿大，从感染三个月开始持续到数月后逐渐出现发热，衰弱、夜间盗汗、干咳、体重下降、免疫缺损（与艾滋病病人症状极为相似）等非特异性临床证。 2.发病期 AIDS病人在免疫缺陷的情况下，通常发生肿瘤和感染性疾病，据池田宪昭（1986）调查，48.6％的病人有卡波西氏肉瘤。 （1）卡波西氏肉瘤：出现卡波西氏肉瘤是AIDS的临床特征。众所周知，卡波西氏肉瘤以前是发生于成年男性的皮肤的多发性、特发性、色素性的肿瘤。一般出现于四肢的皮肤，呈紫红色、节结状血管样病变，从地域和人种看，发病率有差异，多见于非洲中部和地中海沿岸，该地域艾滋病病人的卡波西氏肉瘤发病率高。另外，肿瘤的发生部位也不仅限于四肢和皮肤，也有局限于颜面等全身皮肤及淋巴结、消化道、肺部，与过去一般的卡波西氏肉瘤有所不同。但在组织病理学上则是相同的。 （2）全身感染性病症：由于病人免疫缺陷，出现一系列全身性病症， 当全身各脏器为感染目标时，多数发生并发症，症状多由腹泻、呼吸困难、感染等引起，再加上LAS、ARC 的各种症状。 （二）临床表现 1.HIV直接引起的神经系统损害 感染HIV的单核细胞通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害脑、脊髓和周围神经。神经系统病变的发生率甚高，尸检发现80％的患者有神经系统损害，30-40％的患者有神经系统症状，且10％的患者为******症状。 （1）急性脑病、脑膜脑炎。较少见，主要表现为发热、肌肉与关节疼痛、咽痛、纳差、全身淋巴结肿大，即非特异性病毒血症。与此同时或稍后，有的患者可出现失眠、焦虑、抑郁、妄想等精神障碍，常有癫痫发作，还可出现嗜睡和一过性昏迷。脑脊液呈非特异性炎改变，CT扫描正常。可在数周内恢复，但脑组织感染仍持续进展。 （2）亚急性脑炎，又称亚急性HIV脑病和艾滚痴呆综合征，最常见。主要症状为倦怠、精神活动减退、意识模糊、大小便失禁，最终发展成为严重痴呆，神经系统局灶体征较少见，CT扫描见脑室扩大、脑沟增宽、脑白质低密影，脑脊液正常或淋巴细胞、蛋白稍高。 （3）脊髓病。可与亚急性脑炎同时存在。表现为痉挛性截瘫、感觉性共济失调和大小便失禁。 （4）周围神经病。可呈多发性神经炎、慢性感染性多发性神经根神经病和多发性周围神经炎样的临床表现，多与艾滋病的中枢神经系统损害合并存在。
（1）中枢神经系统病毒感染。巨细胞病毒亚急性脑炎较常见，可因视网膜炎导致失明，其次为倦怠、退缩、大小便失禁、意识模糊和痴呆等。单纯疱疹病毒脑炎的主要临床表现为发热、头痛、失语、瘫痪、癫痫发作及精神障碍等。以上两种脑炎均有赖脑活检电镜检查及病毒分离确诊。 进行性灶性白质脑病系感染Papova病毒引起。临床表现为识别障碍、偏瘫、偏盲、失语、运动性共济失调等，最后严重精神衰退。脑活检在少突胶质细胞中可见核内包涵体。 （2）中枢神经系统霉菌感染。约占爱滋病患者的10％。临床主要表现为发热、头痛、癫痫发作及意识障碍等。病原以新型隐球菌多见，其次为白色念珠菌。 （3）中枢神经系统结核及非典型鸟分支杆菌感染。临床主要表现为脑膜炎、脑脓肿的症状，如发热、头痛、意识及精神障碍等。 3.中枢神经系统肿瘤 常见的为淋巴瘤，分为原发性中枢神经系统淋巴瘤及全身淋巴瘤的脑转移两种。主要临床表现有意识障碍、人格改变、头痛、颅神经麻痹、瘫痪、失语、颅内压******、癫痫发作等。可经脑脊液细胞检查、CT和脑活检确诊。 4.脑卒中 较少见。缺血性卒中为脑栓塞及脑肉芽肿性血管炎引起的血管闭塞；脑出血一般仅见于尸检时。 艾滋病的神经系统合并症有无******治疗，如淋巴瘤、HIV直接引起的神经系统损害；有的合并症，如中枢神经系统分支杆菌感染、结核菌感染等，经药物治疗可获一定好转，但因原发病无特殊有效治疗，预后仍然不佳。 （三）与AIDS有关的口腔颌面症状 据报道大约95％的AIDS病人和有与AIDS相关的复杂症状者，有口腔颌面症状表现， 口腔颌面症状主要有以下几个方面。 1.口腔念珠菌病 口腔念珠菌病是AIDS病人最常见的口腔感染、多数出现在AIDS发病之前， 也有人报告是AIDS的早期症状之一。口腔念珠菌病一般多见于长期接受抗生素治疗的病人和婴幼儿，在AIDS病人中见的口腔念珠菌病与一般的表现是一样的，局部粘膜潮红、 产生剧裂痛疼，舌苔白而厚，难于剥离，也有呈慢性无痛性念珠病者。对出现这种感染的重视可以早期发现HIV感染者/AIDS，及时、正确的治疗，可减轻症状，防止感染进一步向咽喉、食道等部位发展。
2.口腔卡波西氏肉瘤 卡波济氏肉瘤（KS）在一般人群中十分罕见。在非AIDS患者中，可见于老年男性及东非一些部落、地中海地区的某些人群中，以及器官移植后使用免疫抑制剂的免疫功能抑制者。 AIDS的特征性口腔表现是卡波西氏肉瘤，常见于硬腭但也发生于牙龈和舌， 肿瘤呈平极状时，外周有增生，因呈紫红色或涤紫红色，出现类似血管瘤的临床表现。在美国，AIDS患者发生KS的可能性至少比一般人群高20000倍，比其它免疫功能抑制的病人高300多倍。 3.毛状口腔粘膜白斑 毛状白斑（Hairy Leukoplakia，HL）在HIV／AIDS人群中的患病率仅次于念珠菌病。HL几乎仅见于HIV／AIDS人群中，具有预测发生AIDS和诊断HIV感染的价值，对AIDS诊断率甚至可达95％以上。因而它也是HIV相关疾病的标志。AIDS病人中约有28％病人出现毛状白斑， 毛状口腔粘膜白斑就象舌部增厚而凸起的一片白斑，通常发生在舌的边缘。这种病损对传统的抗生素治疗没有反应， 而具有不同寻常的病毒性特征。 4.唾液腺感染 AIDS病人普遍因巨细胞涎腺病毒对唾液腺感染，出现常见口腔干燥， 病人唾液成份最显著的变化为IgG浓度升高。AIDS唾液成份发生一些变化，说明腮腺可中度累及。 5.颌面淋巴结肿大 有相关淋巴结肿大存在，最初累及腮腺内和颌下腺周围的淋巴结， 因此病人以颈部涎腺肿大就诊，其组织学检查，呈AIDS相关淋巴结的特征性病变， 颌下涎腺内或周围淋巴结炎症性改变，可能与受感染的唾液有关，也可能与病毒从口腔进入体内有关。 6.口腔溃疡 其特点是溃疡边缘硬，下面骨质有坏死，粘膜增厚有鸟结核分支杆菌生长， 该病人后期死于鸟结核杆菌播散性肺炎。 7.口腔鳞癌 AIDS病人中，口腔鳞癌发生率为50％以上，平均年龄36岁，而在一般人群中，口腔鳞癌发生率为十万分之十，而且年龄在40岁以上。 8.口腔疱疹 口腔疱疹也是AIDS病人常见的口腔症状之一， 在口腔粘膜上出现伴有小水泡形成的有痛性改变。 （四）与AIDS有关的口腔病变分类 1.霉菌感染 口腔白色念珠菌感染，包括假膜型、萎缩型、增殖型和口角炎，口腔组织胞浆菌感染，隐球菌病，地丝菌病。 2.细菌感染 梭形螺族体感染─坏死性龈炎，非特异性感染─慢性牙周炎， 乌型结核分枝杆菌感染─细胞内感染，还有放线菌病，猫抓病，肺炎杆菌感染，颌下蜂窝织炎。 3.病毒感染 口腔毛状白斑，疱疹性口炎，带状疱疹。 4.肿瘤 卡波西氏肉瘤，非何杰金氏淋巴瘤和鳞状细胞癌。 5.其它 复发性阿弗他溃疡，AIDS病毒相关性牙周病，腮腺炎。
五、口腔医师对AIDS的诊疗和治疗 对于口腔医师来说，AIDS存在的可能性将随着AIDS流行而越来越常见了，据报道， 大约95％的病人有AIDS和AIDS有关的复杂症状的病人，都有口腔颌面部疾病的表现，在 AIDS病人中多数人发病前口腔曾经出现过口腔念珠菌病， 口腔疱疹和其它男女性病征的口腔症状。这些表现很可能被口腔医师发现， 而在工作中拒绝为AIDS病人提供口腔医疗，是不符合道德规范的，因此，必须了解这种情况， 并能认识早期迹象和症状，随时准备对易感病人作进一步检查，对口腔医师来说是非常重要的。早期发现，及时上报，对患者要保密，不歧视、不议论。 在因同性恋者聚居而导致艾滋病高发的美国加州，旧金山大学的牙科学院门前甚至矗立着“口腔医生站在艾滋病斗争的前线”的警示牌，提醒口腔专科医生在日常工作中警惕艾滋病的早期症状——口腔顽固性念珠菌感染和毛状白斑。 1.诊断 AIDS患者多数有口腔损害和病变 ，而有口腔症状往往是AIDS的早期表现 ，口腔医师应询问病人的生活史、婚姻史、国际旅行史和社会活动。发现有原因不明口腔表现 ，应进一步监测和检验。 口腔医师应询问病人的生活方式和社会活动，不明原因的口腔念珠病， 尤其是易感人群，这可能是AIDS的前驱的主要表现。毛状口腔粘膜白斑可以做为一个诊断AIDS 病毒感染早期指征而具有诊断价值，尤其是与其它临床表现连系在一起进行观察时更有价值。 如果淋巴结病历时较长，宜做活检以明确是AIDS有关的淋巴结病变是炎病性还是肿瘤性的。口腔医师一般发现可疑病人时，应送到专门单位，在那里可控制条件性致病菌的感染和肿瘤。 2.治疗 由于许多口腔症状都有疼痛或防碍饮食，AIDS病人可能寻求牙科诊疗，AIDS病人的牙科治疗应在同内科大夫会诊后进行，多数牙科治疗都是姑息疗法，牙科治疗计划需要有相当的诊断技巧和对此病过程的了解，一个免疫缺陷病人的牙周疾病可能比其他病人多，他们常常更需要口腔护理，特别是预防性和谨慎的口腔卫生处理。对病人应尽可能修复牙体及作牙髓治疗，并避免拔牙，以减少感染和创伤。许多AIDS病人有明显体重减轻，食欲减退，口腔疾病问题加重了这些情况。因此，保持牙列的完整以保证症人舒适的咀嚼，美观性治疗措施，对病人的良好感觉和自我形象是重要的。应鼓动病人维护口腔卫生，口腔可能成为部分AIDS伴有条件致病感染的侵入户。因此， 对易感人群重视口腔卫生和口腔保健是有效的办法。 六、口腔医疗机构对AIDS的预防 AIDS是属于血源性的传染病，医务人员通过医疗活动有可能造成职业性感染，但感染率极低。据调查，医务工作者患AIDS的比例并不比其它职业的人群高，甚至还稍低一些。早在十几年前，国外学者提出了一种全新的口腔感染控制原则。1987年美国疾病控制中心（Center of Disease Control，CDC）提出，由于从病人的病史及检查中不能可靠地判断是否感染了艾滋病或其他血源性传播性疾病，因此，对血液及体液无论任何病人均应一致对待，进行“普遍性预防隔离”， 采取严格的控制感染措施。或者说，将所有就诊病人均假定为血源性传播的感染性疾病的患者来对待，采取高标准的控制医院感染的措施，不应因为该病人说没有肝炎，就存有任何侥幸心理，不认真防护及消毒。 控制艾滋病流行是一个涉及社会多方面、多部门的问题，AIDS/HIV的相关损害可发生在口内或靠近口腔的部位，口腔医务工作者对AIDS/HIV有关知识的态度、信念及行为对艾滋病预防工作有重要作用。青岛市市立医院口腔科王旭东（1997）对青岛市10所卫生医疗机构200名口腔专业人员（男93名，女107人，其中科室负责人16人）进行问卷调查。只有32％的人认为自己掌握的相关知识能为口腔工作提供帮助。仅有11％的人表示清楚AIDS的口腔症状。没有人在临床上接触过AIDS病人，4人曾建议病人检查HIV，6人有意识地询问过与AIDS有关的流行病学病史。72.5％的人认为在临床上自己不知道的情况下有可能接触过AIDS病人和HIV携带者。本调查中82.6％的人认为，对AIDS病人应持与其他病人相同的治疗态度；62.9％的人愿意为其提供口腔治疗；90.5％的人认为AIDS病人应在特定医疗场所接受口腔治疗。对目前何种病原体对口腔专业人员威胁**，67％的人认为是乙型肝炎病毒，31.5％的人选择HIV。 昆明市口腔医院秦晓红调查昆明地区口腔医务人员414人，参照WHO全球AIDS规划推荐的KABP问卷，结果：应答率92％。获得AIDS知识主要是通过报纸、广告；对唾液、血液、牙髓组织、精液等是否具传播性答对率较低；对AIDS窗口期、潜伏期答对率分别为52.17％、65.94％；对口腔内病损的知晓率不到50％；对职业接触感染危险性估计过大（81.16％），仅有35.75％的口腔医务人员愿意与AIDS/HIV患者接触，87.16％的人认为AIDS患者需在特定诊室治疗。采取预防措施方面，约有11.11％的人从不戴口罩，开髓、洁牙、拔牙时戴防护眼镜者为71.98％，一次性器械应用率为81.49％，约73.43％的人高温消毒手机，有24.39％的人在消毒器械时不戴双层手套。综合医院、口腔专科医院与口腔门诊部、个体医院在防护措施方面差异有显著性，感染控制方面口腔门诊与个体牙医感染控制措施较薄弱。 HIV感染者在发展成AIDS患者之前没有任何症状。患者本人、家属及社会都不知道他们是HIV的感染者。但是他们可以传染HIV。这些感染者散布于人群中继续传染其他人，如果不引起我们的警觉，将产生极为严重的后果。对所有的病人都应按艾滋病病人对待，因为通过询问病史以及一段时间内的检查不能确定患者是否被HIV感染，所以在自身防护及预防方面都要严格要求。 在每天诊疗工作中，器械被各种微生物所污染，采取积极的预防AIDS措施是非常重要的，AIDS是一种机遇性感染，HIV在AIDS病的发生发展过程中的致病作用是错综复杂的，许多问题尚等深入探讨。只要口腔医师能严守预防的基本原则，使用正确的消毒方法， 注意不要与病人体液接触，通过切断多种感染途径，便可使发生艾滋病感染的可能性显著减少。将对人类实现最终控制这一传染病在世界上的流行发挥积极作用。 到目前为止，国内还没有发生过与口腔诊疗有关的艾滋病病毒发现或传播的先例。客观地讲，艾滋病病毒对外界的抵抗力较弱，离开人体后不易存活。通过高温蒸汽灭菌法就可以杀灭或祛除一切病源微生物。事实上，目前在拔牙、补牙、超声洁牙等口腔诊疗过程中，如果防范不当而发生病毒交叉感染的疾病主要还是乙肝和丙肝。 1．强化意识 口腔医务人员必须意识到AIDS是目前医疗领域中的头号敌人 ，主要来自于血液、唾液以及它们所污染的物品 ，必须规范操作 ，加强用后物品的处理。口腔医务人员对艾滋病既不应恐惧，"草木皆兵"，又要重视预防，避免医原性感染。 2．做好个人防护 经常正确使用肥皂和流水洗手可有效阻止外来菌定植和传播 ，这是最简易可行而又非常重要的保护措施之一。同时 ，还必须采用防护屏障进行自我保护 ，可有效地降低医务人员身体接触到的病原微生物数量 ，减少交叉感染。口腔临床常用的防护屏障有手套、口罩、防护眼镜、防护制服、防护罩及橡皮障等。 洗手、戴手套和戴口罩是口腔诊疗室中预防感染最简单而又重要的方法。在进行牙体制备或充填操作时 ，为避免溅起的血液、唾液和产生的气雾等 ，必要时可使用橡皮障、手术面罩、防护眼罩 ，以尽量减少所产气雾的散发。 青岛市市立医院口腔科王旭东（1997）对青岛市10所卫生医疗机构200名口腔专业人员（男93名，女107人，其中科室负责人16人）进行问卷调查。在本调查中，94.7％的人并不是治疗每位病人时均戴手套，仅有5.3％的人治疗每位病人时均戴手套；100％的人在手术时（不包括拔牙）戴手套；在治疗口腔不卫生的病人时，52.7％的人戴手套；在治疗被怀疑有传染病的病人时，83％的人戴手套；在拔牙时，67.4％的人戴手套。 因为AIDS有高度传染性，口腔医师应避免与病人皮肤、粘膜、血液、排泄物、 分泌物等直接接触，牙科技术操作引起的出血可将AIDS传播手部有伤的口腔医师，含有血液，唾液汽雾还可能污染他们的眼睛、鼻子和口腔，有人认为，与口腔有关的分泌物和液体具有传播AIDS的严重危险性。因此，口腔医师若须直接接触，**戴手套、口罩、眼罩和手术衣等，以防皮肤和粘膜暴露，按无菌技术操作，并应用橡皮障以尽量减少气雾散发，术后应充分洗手和消毒。 3.提倡使用一次性用品 提倡使用一次性用品，用后统一回收，经初消毒后毁形，再送到指定地点焚烧。非一次性物品 （如手术器械等 ）的处理应先用0.1％次氯酸钠溶液浸泡30min、自来水冲洗，再用2％戊二醛溶液浸泡30min，经冲洗、擦干、高压灭菌后备用。地面血迹、唾液的处理，用浸透0.1％次氯酸钠溶液的旧布擦掉血迹、唾液后弃入一次性用品袋内送到指定地点焚烧。 提倡使用一次性口腔检查消毒器械盘，可有效地防止医源性感染的传播。近年来，经我院各口腔诊疗室临床使用后，受到医护人员和病员的认可和欢迎。尽量使用一次性注射器，用过的针头为避免针头刺伤，不要加盖针头帽，不要用手折断或折弯针头。所有需反复使用的针头应放在坚固的容器中，送消毒处理。 4.口腔器械消毒 目前，国内外对口腔诊疗室，技工室还没有特殊的预防AIDS的措施。我们认为各种预防乙型肝炎病毒传播的措施对防护HIV传播也是有效的。HIV对外界抵抗力不强，采用5％～10％的次氯酸钠，75％酒精及漂****对HIV都有很好的消毒灭菌作用。但紫外线对HIV的灭活作用不明显。口腔诊疗室中，各种反复使用器械必须用高压蒸气灭菌或高压干热灭菌法（温度160℃、时间30min），如牙科充填器，挖匙、拔牙钳、取印模的托盘等。牙科高速涡轮手机由于采用贵金属材料制作，各地报道用洗必太、75％乙醇、戍二醛等消毒液作擦拭表面消毒及甲醛薰蒸消毒方法均不理想。目前虽然有了高压消毒手机有效的消毒方法，但如不做到每接触一位病员后都作高压消毒，则并不能起到控制交叉感染的作用。因此探索简便、有效的手机消毒器材是口腔诊室中急待解决的问题。 不是一次性诊疗器械应作彻底的消毒。用 1 ％Domeslos溶液或2％戊二醛清洁所有污染设备的工作表面，对受污染的器械、材料，首先要用流水净洗，此时要充分注意水的飞溅回流，为了提高清洗效果， 可用时使用各种洗洁剂和表面活性剂。亦可在57℃以上，30分钟加热处理。涡轮手机， 反角手机及真空吸头是难以消毒的器械，因此，这些器械可用紫外线灭菌器进行消毒。 医护人员和病人经常使用的物件表面，如轻型手柄，X身线机头等，可采用能丢弃的罩覆盖，每次用完应在除下手套前将外套除去。 5.模型消毒 从口腔修复、口腔正畸科诊疗室治疗中，均需取病员口腔的印模和模型，对进出技工室的印模，模型和材料必须执行严格的消毒防护，不能忽视。印模和模型材料的消毒，往往带来材料物质的变形，破坏了材料微细结构难以保证模型的精确性。在石膏模型的消毒方面，日本一般采用紫外线照射灭菌箱消毒，我国已有报道臭氧电子灭菌灯箱消毒方法。近年来用含氯化铵监的藻酸盐印模材料对HIV有消毒效果已有报道。将消毒剂直接加入石膏产品内来研究石膏模型的消毒灭菌作用也有报道。 6.污物处理 艾滋病病人的各种标本，必须标以“小心艾滋病”的标签， 拿取标本和感染的器械应带手套，处理好污物，目前对口腔医师还没有特殊的预防措施，预防乙型肝炎传播的措施是可遵循的最适当的措施。 7.具体措施 艾滋病病毒是比较脆弱的，离开人体后很快会失去活性甚至死亡。它对热和各种消毒剂非常敏感，与其他病毒一样很容易被煮沸（56℃30min即可）或被高压蒸气破坏，常规用于乙肝病毒消毒的各种化学消毒剂也能消灭艾滋病病毒，如次氯酸、戊二醛和甲醛等。乙醛、丙酮、石炭酸也均有效。因此采用预防乙肝病毒的方法也可预防艾滋病毒。具体措施有： （1）严格执行消毒隔离制度和各项技术操作，如戴口罩、帽子、手套，使用一次性注射器等。 （2）血标本应编号并贴上"小心，防止倒置"等明显标记，做到安全转送。 （3）在进行注射、手术、拔牙等创伤性操作时，应谨慎处理锐器，避免刺伤自己。 （4）被污染物品要用不透水的双层胶袋包好，贴上标志，方可送去处理、焚化。 （5）任何地方如果沾染到血液或体液，应先擦净，再使用消毒剂清洁。 （6）如遇到手都接触到血液或体液的意外情况，应立即用肥皂或清水冲洗。如同时有损伤，应尽量把血液从伤口挤出，并妥善包好伤口。若眼睛或口腔受到血液或体液污染，则要用大量的水反复冲洗干净。此外，应立即做艾滋病病毒抗体检测，3个月后复测。 表1 世界卫生组织（WHO）规范的艾滋病病毒消毒方式 处理方法 处理条件 保持时间 8.受到污染的处理 按照美国的规定，当医务人员被针头、锐器刺破或被患者的血液污染后必须立即向有关部门报告并填写表格。 报告内容包括受污染的时间、污染物的来源（污染物来源患者的姓名、所患疾病的诊断，其血清学检查结果，患者处于AIDS那一个阶段……）、污染方式，污染后进行了何种处理等。 报告后受污染的医务工作者应立即做血清学检查，如果是阳性，说明以前已被感染与本次污染无关；如为阴性，应追踪观察，定期做学清血检查，如在1～6个月内血清学检查转为阳性可判定为职业感染。 作为口腔医务工作者，我们肩负着双重的责任，既要广泛宣传艾滋病的防护知识，加强自我防护意识和预防院内交叉感染；又要诊治艾滋病患者，不歧视，不推诿，不惧怕。只要严格按照操作规范进行诊疗工作，艾滋病并不比乙肝、丙肝更可怕。 2万家牙科招聘，6万名牙医求职，上康强医疗人才网 www.kq36.com
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