（康强网 KQ520.COM）投过寿险的肖先生，在吃饭时不慎咬到硬物，硌掉两颗牙齿，为此他向保险公司交涉理赔。因不满保险公司给予的理赔标准，肖先生向法院起诉提出5000余元的赔偿。近日，静安区法院一审判决除保险公司已赔付2660元外，还需支付肖先生残疾保险金1340元。
   
投保
   
    1998年4月，肖先生与某保险公司签订保险合同，投保长寿和康乐保险两种险种均为10万元(总计20万元的保险)，约定被保险人和生存受益人均为其本人。保险合同涉及的《人身保险意外伤害残废给付标准》规定：“牙齿缺损9颗以下时，每缺损一颗的给付百分比为1%”；在《附加意外伤害医疗费保险特别条款》中规定：“被保险人因遭受意外伤害事故并自意外伤害发生之日起一百八十天内，因必须且合理的治疗所支出的实际医疗费用，本公司按规定支付医疗必须金。但每次意外伤害事故的******免赔额为一百元，即本公司只承担一百元以上的医疗费用部分”“对于当地公费医疗管理部门规定的自费项目和药品不负给付保险金的责任”。合同签订后，肖先生按期每年支付保险费至今。
   
硌牙
   
    去年9月，肖先生在吃饭时不慎造成两颗牙齿折断，其中一颗牙齿完全缺失，另一颗牙齿缺损三分之一，为此肖先生接受治疗并花费医疗费3927.80元。按照医疗费凭证的记载，扣除自费部分后，余下的金额不足100元。肖先生提出理赔后，保险公司决定理赔2660元。但肖先生对保险公司此举不甚满意，随即向法院起诉，要求保险公司支付全额赔偿意外伤害医疗费及伤残费两项保险金总计5167.80元。
   
    法庭上保险公司辩称，在肖先生的医药费中有3828元属自费项目，剩下的99.80元因没有超过100元，故按照合同不应理赔。肖先生一颗牙齿完全缺损，另一颗是缺损三分之一，故按一颗牙齿2000元，另一颗牙齿660元理赔。
   
赔偿
   
    法院认为，保险事故发生后，保险公司应按保险条款规定的残疾给付标准理赔。缺损一颗牙齿的给付百分比为1%，现肖先生有两颗牙齿缺损，应按照2%的比例支付保险金(即20万元的保险额4000元)。保险公司就其中一颗牙齿按三分之一赔付，法院认为不符合合同的约定，理由如下：条款约定“缺损”而非“缺失”为给付保险金的标准，只要缺损的程度致功能受损即应当按照1%的比例赔偿，而不需要牙齿整个缺失才能按照1%的比例赔偿；基于保险条款属于格式条款，应作不利于条款提供方的解释。而肖先生要求保险公司赔偿医疗费的诉讼请求，不符合合同条款的约定，遂法院作出了由保险公司再支付肖先生残疾保险金1340元的判决，以此补足肖先生2颗牙齿折断后，总共获得4000元的保险金额。来源：新民晚报

2万家牙科招聘，6万名牙医求职，上康强医疗人才网 www.kq36.com