“实行药品零差率销售后，人员工资政府全保，不再为生存发愁，重点搞公共卫生。”在乡镇卫生院院长张振河看来，所有这一切，就像一场革命。但现在，新政策运行碰到不少难题，张振河期望——

3月底的华北平原，乍暖还寒。当记者走进河北省景县王千寺镇卫生院时，院长张振河正和几位业务骨干讨论绩效工资的事：能不能把收入差距再拉开一些，以更充分地调动职工的积极性。

一间30平方米左右的平房被隔成里外间，里面是卧室，外面是小厅，小厅里摆着一张布沙发和一个玻璃茶几，这就是张振河的家兼待客的地方。在这个季节，屋外阳光明媚，屋内却凉气袭人。看到记者因不适应温差而不停地打喷嚏，张振河面露歉意，起身打开窗户。

■改革对卫生院来说是一场革命

“不想着挣钱，不担心医疗纠纷，还真有点不适应。”张振河笑着说，当了近20年院长，最近这半年来睡得最踏实。“过去，半夜电话一响或医生来敲门，就害怕。卫生院没别的事，夜里有情况，多半是医疗纠纷。”

景县的基层医疗卫生机构综合改革去年10月前基本完成。去年年初，16家乡镇卫生院统一实行基本药物网上采购和统一配送，到5月21日，全部实行药品零差率销售。去年6月，由政府牵头，组织、卫生、人事等部门按照“民主、公开、竞争、择优”原则，对所有乡镇卫生院院长进行公开竞聘，同时，严格按核定编制分流超编人员。在此基础上，县政府把乡镇卫生院纳入全额事业单位管理，实行绩效工资。

在张振河看来，无论运行方式还是人员观念，这次改革对卫生院来说“都是一场革命”。

张振河说，从上世纪90年代初他开始当院长，这么多年来，卫生院基本靠自身业务收入养活自己。什么法子都想过：银行贷款、职工集资买设备，攒钱把人送出去学习，聘上级医院退休医生来坐诊，和县、市医院合作开展手术等。

如今，职工工资政府全保，卫生院财务实行收支两条线管理，不再为生存发愁，临床医生出身的张振河一下子轻松了好多。过去，医疗是******大头，人员配备、科室安排、收入考核都向临床倾斜；现在，虽然基本医疗服务还是卫生院的基本职责，但不必再刻意追求收益。“医疗是有条件的，而公共卫生服务则是无条件的，因此，卫生院内部管理必须彻底调整。”张振河说。

■调动积极性需仔细琢磨

上世纪90年代中期，因在国内率先探索农村合作医疗保险，全国不少地方曾到景县的乡镇卫生院参观考察。

“新疆、青海等地的同行来这里参观，看到我们热火朝天的发展景象很羡慕，说还是市场经济好啊，大家积极性这么高。说他们那里就不行，政府保工资，职工没积极性。”张振河回忆说：“当时我纳闷，政府不投入，靠自己挣钱，活都能干好；政府给你保了，反而没积极性，没道理啊？”

现在，张振河自己也遇到这问题了。据测算，改革后，王千寺镇卫生院近30名职工，人均月收入增加200元～300元。每人一张银行卡，工资按月划到卡上。收入增加了，而且也稳定了，但医务人员的积极性似乎没有提高。去年年末有两个月，卫生院住院病人明显减少，原来每天30多人，现在少了一半，不少医生懒得看病。今年头3个月，尽管收治病人数超过以往水平，但医生普遍反映提不起劲来。

通过召集职工讨论，张振河理出了个大概。实施基本药物制度后，药品一下少了一半，医生不顺手，病人也觉得不方便，有病直接去县城。但到县城看病毕竟花钱多，路又远，时间一长，病人还要回来。这是用脚投票的结果。从医生角度看，用经济手段调动积极性最有效、最直接。谁干得多就挣得多，不干活没钱，大家都能接受。而目前的考核手段还起不到原有经济手段所起的激励作用。

举例来说。改革后，人员收入包括基本工资和绩效工资两部分，基本工资按月发放，绩效工资50％按月发放，50％用于半年和年终考核。以一位工作20年的内科主治医师为例，过去每月收入2200元，其中，保底500元，剩下的1700元靠看病，主要是卖药挣。现在，每月收入增加到2500元，其中基本工资（档案工资）1800元，由政府根据职称、资历等核定，剩下的700元是绩效。过去，这位医生使劲干，每月能挣1700元或者更多；现在，由于药品零差率，诊疗费低等原因，他再多看病，最多只能多收入700元。即使出工不出力，每月至少也有1800元的保底。

“医生有技术，水平有高有低；卫生院能靠技术挣钱，跟政府或一般事业单位性质不一样，怎么弄好绩效部分，学问很深。”张振河说，县里规定，各卫生院有一定的考核自主权，所以，这些日子他们一直在琢磨改进考核手段。

考核绕不过的一个坎，就是怎么界定基本医疗服务范围。今年，景县卫生工作会提出，常见病、多发病是指感冒、腹泻、胃炎、高血压、气管炎等人群普遍易感、常见，且诊治技术手段相对简单的病种，做好这些病种的诊治，就是做好基本医疗服务。张振河说， 以此来对照，卫生院现有条件包括人员、设备都超前，外科、妇产科等科室也要压缩，“如何从制度上保证医生人尽其才，在技术上与村卫生室拉开差距，也需要仔细琢磨”。

■不要遇到难题就走回头路

采访结束，天色已晚，在卫生院门口分别时，张振河握着记者的手动情地说：“卫生院改革尽管存在这样那样的问题，但目标和方向很明确，走到这一步不容易，希望你们能在报上呼吁，千万不要因为遇到难题就走回头路。”

他说，从县里的统计数据看，医改后卫生院住院次均费用明显下降，降幅接近18％，药品价格平均降幅47％。基本公共卫生服务的实施，改变了农村传统就医观念，不少农民愿意看病了。特别是，因为吃上了皇粮，卫生院对人才重新有了吸引力。

改革有效果还担心“变脸”，是因为被过去的改革“改怕了”。卫生院作为农村医疗卫生服务枢纽，谁都喊很重要，但现实中的每次改革，几乎都是先拿卫生院“开刀”。从上世纪80年代进卫生院，到后来担任院长，张振河对历次改革印象深刻。一开始，财政突然断奶，逼得一直躺在政府怀中的乡镇卫生院不得不自己找饭吃；后来，政府提倡卫生院办特色专科，提出对卫生院进行股份制改造，甚至把卫生院卖了；再后来，政府撤乡并镇，分“一般”和“中心”，卫生院又整合了一回。前几年，政府大搞乡镇卫生院基础建设，引得大家上设备、上项目，可医改一来，立刻急刹车。

更重要的是，面对改革中遇到的难题，人们习惯于“回头”去找办法。比如，为调动积极性，国内不少地方靠增加“活钱”比例的办法，“三七开”也好、“四六开”也好，本质都是挤出一部分基本工资来增加绩效工资占比。作为景县资格最老的卫生院院长，张振河曾和县内同行多次讨论过这个问题，大家觉得，这不是解决问题的办法。政府保基本工资是岗位吸引人才、卫生院提高服务能力的基础。正确的方向应该是，在政府保基本工资的前提下，创造条件让医务人员通过提供更多、更安全的医疗服务从新农合多挣钱，通过高质量的公共卫生服务从政府项目中多挣钱，来增加绩效工资，提高积极性。

“减少基本工资，是变相把医改好不容易确定的卫生院岗位全额性质又变成差额，为改革走回头路埋下隐患！”张振河说。

12万家医院招聘，60万名医生护士求职，上康强医疗人才网 www.kq36.com