*新消息：就东台血透患者感染丙肝事件，16名责任人被问责处理，教训惨痛！据东台市人民政府通报，5月13日，东台市卫健委接到市人民医院报告，该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性，疑似发生院内感染。

国家、江苏省、盐城市卫健委**时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测，共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

管理不到位导致院内感染

5月13日，东台市人民医院血液净化中心发现一例丙肝抗体阳性病人，随后院方对在院进行血液透析治疗的161名患者进行筛查，5月16日筛查结束后发现，共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年龄*大者77岁，*小者26岁。在16日当天东台市卫建委向盐城市卫建委上报该情况。当天晚上，江苏省和盐城市组织了15名专家，进驻东台市人民医院开展调查处置工作。19日，国家卫建委派出专家组到达东台。

经专家组成员会诊，在5月17日，确定了对69名感染者的治疗方案。具体措施，对69名感染者使用“择必达”药物进行抗病毒治疗。其中，11名转氨酶高于200的病人，入院治疗。另外58人进行门诊治疗。在此期间所产生的费用由院方承担。 据东台市人民医院传染科主任储旭东介绍，这69名感染者目前病情稳定，服药期间无不良反应。

据东台市卫建委医政科科长曹国平介绍： 经专家组认定，该事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。

第二个原因是，该血透室人力资源配置不足。按照行业规定，每名护理人员一般负责6台透析机器的操作，而在实际工作中，该院每名护理人员*少负责9台机器的操作。

第三个原因是，该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。

*终，国家、省、市组成的专家组调查认定，这次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，进一步规范诊疗行为，并责令东台市人民医院根据专家组意见，针对存在问题，迅速落实整改方案，限期整改到位。

16名相关责任人被问责处理

同时，对16名相关责任人进行了严肃问责处理，

给予盐城市卫健委医政处处长朱发兵诫勉谈话处理；

盐城市卫健委医政处副处长马凡行政警告处分；

东台市人民政府副市长孙燕春提醒谈话处理；

东台市卫健委主任崔海诫勉谈话处理；

东台市卫健委副主任陈张行政警告处分；

东台市卫建委医政科科长曹国平行政警告处分；

东台市人民医院党委书记、院长殷卫国和分管副院长宋小平免职处理，给予其他相关责任人不同程度处分。

而在一周前，广东顺德“新生儿感染死亡事件”，涉事医院被撤销三甲医院资格，警钟总在长鸣！

为此，对于严重的感控形势，国家卫生健康委办公厅于十天前（2019年5月18日）就加强院感工作下发了《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》，强烈建议大家认真学习！

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出以下工作要求：

一、进一步提高对感控工作重要性的认识

做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控工作。要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。

二、强化责任意识，落实感控制度要求

地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的**责任人。医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。要认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件），根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。医疗机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。

三、突出工作重点，做好重点科室感控工作

对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施。重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措施落实到位。

四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险

建立完善*********、省级、医疗机构三级感染监测控制体系，逐步实现全国范围内医疗机构感染前瞻性目标监测。医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。通过主动监测，及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，持续改进感控工作。医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估，明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略。采取基于循证证据的干预措施，进行科学防控，避免防控过度和防控不足。建立并实施基于风险评估结果开展感染高危人群筛查的工作机制。医疗机构应当积极创造条件，利用信息化手段开展感染监测评估工作。

五、开展全员培训，全面提升感控能力水平

地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要建立感控全员培训制度，制订培训大纲和培训计划，每年至少开展1次感控法律法规、知识和技能专项培训。培训对象覆盖全体医务人员以及医疗机构的管理、后勤（包括外包服务）等人员，培训内容针对不同岗位特点设定，并组织培训效果考核。将参加培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。

六、增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作

建立感染暴发报告、调查和处置过程中的规章制度、工作程序和工作预案，明确感控委员会、感控管理部门、感控专（兼）职人员及相关部门医务人员在感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确、反应迅速、管理规范，提高感染暴发的防控和处置水平，降低感染造成的伤害。发生疑似感染暴发或暴发后，医疗机构必须按照规定及时报告上级卫生健康行政部门。各级卫生健康行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医疗机构开展感染暴发的医疗救治及调查处置工作，并提供相应的指导和技术支持。

七、加强监督管理，督促各项要求有效落实

地方各级卫生健康行政部门要加强对辖区内医疗机构的日常监督、管理和指导，将感控工作作为“一票否决”项纳入医疗机构等级评审、绩效考核、评优评先等工作。充分发挥感染质控中心等专业组织的作用，协助行政部门开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，促进感控水平的持续提升。对于发现的薄弱环节及风险隐患，要立即督促整改；对于违反有关法律法规和技术规范，造成严重后果的，要对相关责任人依法依规处理。

国家卫生健康委办公厅

2019年5月18日

那些不能遗憾的、惨痛的院感教训——

     《卫生部关于山西省某职工医院、山西某中心医院血液透析感染事件的通报》（卫医政发[2009]27号）指出：山西省有47名患者在某工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西某中心医院进行血液透析。存在问题：缺失有关规章制度、重复使用一次性血液透析器、存在诸多交叉感染的隐患。

2009年11月安徽省霍山县某医院58名患者血透后19名患者感染丙肝，2009年12月安徽安庆30余名患者血透后感染丙肝，之后陆续见诸报道的甘肃白银、云南大理、江苏徐州、内蒙古乌拉特旗等地不断出现血透感染丙肝的事件。

2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告:“该院肾内科自2009年8月以来，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)阳性患者47例的报告。

     2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，39 人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。

  2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。

  2010年4月16日，内蒙古卫生厅接到巴彦淖尔市乌拉特前旗某医院发生血透患者感染丙肝的举报后，立即派出调查组赴当地进行调查。经查，2002年以来，该院共对60名患者进行了血液透析治疗。2009年7月至今，该院对接受血透治疗的患者进行传染病筛查，陆续发现11名患者HCV阳性。内蒙古自治区调查组根据调查结果认定，该院血透患者感染丙肝事件是一起严重的医院感染事件。

      2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有8位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。

2016年1月9日，陕西省商洛市镇安县医院血液透析室在对透析患者实施例行检查到时候发现2例患者丙肝病毒抗体检测结果阳性。截止3月4日，已经确认此次医院感染事件导致35人感染丙肝。（国家卫生计生委办公厅印发了《关于陕西省商洛市镇安县医院血液透析室丙肝感染事件的通报》（国卫办医发〔2016〕10号））

2017年1月19日，山东省青岛市城阳区人民医院发现9名血液透析患者感染乙肝病毒，经国家、省、市专家组现场调查，认定是一起因血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。

    2017年7月，《国家卫生计生委办公厅关于安徽省淮南东方医院集团新庄孜医院血液透析感染丙肝事件的通报》称：自2007年至2016年共发生22例因血液透析导致的院内感染丙肝病例，且该院及其附属集团总院存在故意瞒报漏报血液透析感染病例，出具虚假医学医学医学证明材料，伪造医学检验结果，未按规定进行传染病疫情报告等违法违规行为。

 这些严重的反复发生的丙肝事件，推动了血透相关的各类规范标准的出台，在《血液透析器复用操作规范（2005版）》的基础上，陆续发布了不少规章制度和行业规范，对血液净化行业产生了深远影响：

《血液净化标准操作规程（2010版）》（卫医管发[2010]15号），

《关于医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》暨《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》(卫医政发(2010132号)、

《医疗机构血液透析室管理规范》(卫医政发2010135号)、

《关于开展血液净化病例信息登记工作的通知》(卫办医政函(20101160号)。

2015年3月国家食品药品监督管理局颁布修订版《血液透析及相关治疗用水》(YY0572-2015)、《血液透析及相关治疗用浓缩物》(Y0598-2015)和《血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求》(YYT1269-2015)。

以上每一起血液透析感染事件，都深深的伤害了患者，对医院带来了严重的影响，任何感染事件，都是医院乃至社会不能承受之重，医院管理者务必要高度重视，并引以为戒，每一次感染事件也都促进了社会的进步和感染控制工作的前进，我们务必要认真思考他们的经验教训，在未来的工作中严格的摒除，以减少感染的机会，提高患者安全。

院感事件，没有技术事故，都是责任事件，对于院感事件，必须坚持零容忍的态度，树立“三线”思维，即感染防控是贯穿诊疗活动的“主线”、是保证患者安全的“底线”和依法执业的“红线”。必须树立极强的质量安全意识，必须坚守底线，不得触碰红线。要有正确的质量安全观，有正确的感控价值观。

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