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拔牙术后3-12小时候出血两例

2019-03-25   作者:王星桦    来源: kq520.com   访问量:231    在线投稿
【导读】*近遇到两例拔牙术后3到6小时出血两例,现在把此病例分享给大家,并具体分析拔牙术后出血的病因、处理、预防:



原作者:王星桦


*近遇到两例拔牙术后3到6小时出血两例,现在把此病例分享给大家,并具体分析拔牙术后出血的病因、处理、预防:

病例1

病例1、刘某、女、31岁、37在外院做的RCT,反复封药一个月左右,始终疼痛,并且有很多渗出。


主诉:左下后牙正在治疗,始终疼痛。


病史:一个月前在外院做根管治疗,反复封药,刚开始换药一次/3天,后来换药1次/1天,始终疼痛,渗出很多。


检查:1、36叩(+++),冷热(-);2、合面开放,根管内有棉捻,渗出比较严重;3、探根管时找到4个根管口,同时发现在髓室底的位置有疑似第5个根管口,但是疼痛很明显;4、x线,插牙胶尖拍片,显示确诊已经底穿,而且显示牙胶尖已经超出根分叉进入牙槽骨有5mm深度。


诊断:1、底穿;2、药物性根尖炎;


建议:MTA修补术,继续RCT治疗;


治疗:利多卡因加肾上腺素下颌神经阻滞麻醉下拔除(患者已经被牙医折磨疯了,十分痛苦,就直接要求拔除,不想再遭罪了,*后很无奈的情况下拔除了)。


医嘱:常规医嘱。


过程:1阻滞麻醉;2、分离牙龈;3、微创观念,高速手机分根(近远中分开);4、直接根尖钳分别拔除近中和远中根;5、拔牙窝内有类似喷泉似得出血,速度极快,立刻用吸唾,后牙弯挺(对瓣两把),彻底的清理牙槽窝,清除了一些肉芽性组织,*后用挖匙仔细清理牙槽窝,牙槽窝清理干净,这时候出血速度正常;6、待血液充满牙槽窝后,碘仿纱团压住拔牙创,嘱咬紧。


问题


1、10:30结束,12:00打电话说出血严重,12:30复诊,检查是正常的渗出,血凝块很好,没有做任何处理,让患者回去了;


2、16:00又接到电话,说出血严重,16:30再次检查,麻烦出现了,这次是大量出血了,出血速度很快,明显看见流速,迅速压迫止血,可以止住,但是拿掉纱团后,立刻就出很多,没有办法继续压迫50分钟,有明显好转,但是还是出很多,但是这个时候可以看清拔牙创了, 立刻再次阻滞麻醉加局部侵润麻醉(加肾上腺素),再次清理牙槽窝,没有什么异常,也没有任何肉芽和碎屑,本来想直接缝合,但是患者不同意,没有办法,只有用云南白药(血栓,心梗等患者禁用!!)、肾上腺素、碘仿纱团继续压迫止血,50分钟过后,正常了,基本不渗血,再次观察30分钟,确认没有任何出血倾向,才让患者离开,并且叮嘱患者晚点睡觉,有异常情况赶快打电话,这个时候已经20:30分了;


3、23:30分我主动打电话随访,说很好,没有出血,第二天6:30再次打电话随访,说很好,没有出血,也没有水肿,这个时候我才放点心,晚上、第三天、第四天都电话随访,说很好没有什么事,也没有再次出血,也没有水肿,也不疼。这才叫真的放心了。


病例2

病例2、孙某、男、19岁

主诉:右下后牙3天疼痛明显,要求拔除

检查:1、46残根,已经部分在龈下;2、x线:根分叉严重低密度影像,根尖有约直径3.0mm的低密度影像,边界模糊。

诊断:1、残根;2、根分叉病变;3、根尖肉芽肿;

治疗:1、阻滞麻醉(利多卡因加肾上腺素);2、分离牙龈;3、高速手机分根拔除;4、清理牙槽窝;5、纱团压迫止血。

过程:1、拔牙当天16:00结束;2、第二天11:00复诊,说出血严重,仔细检查,血凝块良好,但是已经是在48到43颊侧和牙槽窝形成了一个巨大的血凝块;3、清除牙槽窝以外的血凝块,牙槽窝的血凝块很好,没有处理,稍有一点渗出,继续观察30分钟,没有异常表现,然后让患者离开,当天晚上、第二天、第三天电话随访,没有再次出血,一切都很好。(患者自己说,拔牙当天很好,没有出血,第二天早上6:00起床后,才发现有出血倾向,7:00大量出血,一口一口的吐了有一大盆)。

这两个病例术前都仔细询问过病史,没有禁忌症。


术后出血的原因:

1、局部因素:  牙槽窝内是否有残留的断根或骨性残片;牙龈是否有较大的撕裂伤口,如周围牙龈撕裂又未缝合,则可造成较多出血;牙槽内的血管是否有破裂;由于某种原因如拔牙时间较长,损伤较重,损伤了周围的牙槽骨,造成局部牙槽骨骨折等都会造成拔牙后齿槽窝内较多渗血。

2、感染:牙龈炎、牙周炎、牙根尖感染及根尖肉芽肿等。某些慢性感染的,牙根下有炎性肉芽组织,拔牙后又没有刮干净,或在拔牙时口腔卫生太差,凝血块内有细菌滋生,使拔牙伤口内形成炎性肉芽组织,这样也会造成拔牙创口出血。这种出血,一般见于拔牙后2-3天才出现,是创口感染、血凝块分解所致,且常伴有拔牙创口的肿痛等炎症的表现。

3、肿瘤侵犯

4、其他如拔牙后剧烈运动、说话过多、吃热饭食等。

5、全身因素如血友病、紫癜、白血病及高血压等。

(1).是否有高血压病史,如有需服用降压药。有严重的心血管疾病和高血压在180/100毫米汞柱以上的禁拔牙。一般的心脏病患者,只要没有心功能不全的表现(如轻微活动或平卧时心慌气短),都可以拔牙。但拔牙时应做到:麻醉剂中不要加肾上腺素,以免出现心动过速,诱发心衰;麻醉完全、动作轻巧,尽量减少不良刺激,出血或损伤;拔牙前后应给予抗感染预防处理,因为心脏病患者的抵抗力降低,较正常人容易合并感染。

(2).还有血液方面的疾病也要排除。出血性疾病:如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者,体内凝血过程有障碍,故有出血倾向。拔牙后出血难止,会引起大出血而发生生命危险。而白血病患者,由于极易发生感染,拔牙后的创口也可成为一个感染灶,从而导致严重的全身性感染,且难以控制。因此,这些病员患牙病时,应作保守治疗,禁忌拔牙。

(3).严重的肝、肾功能损害极其肝病活动期。如慢性肝炎、肝硬化,由于肝功能不好,使参与凝血过程的凝血酶原和纤维蛋白原的含量减少,有出血倾向,拔牙后的创口会出血不止。因此,给这类病人拔牙前应补充适量的维生素K,促进凝血酶原合成,以补充纤维蛋白原的不足,才能避免发生意外。

6、月经、妊娠、哺乳期:妇女在月经期原则上应当避免拔牙,因为月经期间牙槽可能发生代偿性出血。但在月经期拔掉已经松动的牙,对病人没有多大影响。一些“根深蒂固”的牙齿,如阻生牙或埋伏牙,则应等月经过后拔除。

7、长期服用抗凝药物史,如阿司匹林(影响血小板)、广谱抗生素(抑制肠道菌丛,使维生素K的产生减少)等;患者有无长期饮酒史(使依赖肝脏合成的凝血因子减少);患者有无导致出血的全身疾患(肝脏疾患及高血压等)。

8、患者未能遵守医嘱:过早拿出咬压的棉卷,一般至少需要30分钟,过早去除压迫的棉卷就达不到止血的目的,拔牙后当天就漱口、刷牙。当天不要漱口,不要多吐口水,防止出血或感染。


措施

1.积极治疗全身因素,以对症治疗为主。
拔牙后出血绝大多数为局部因素,少数为全身因素引起。但不论什么原因引起的出血,都应该首先注意病员的全身情况,询问出血情况,估计出血量,注意脉搏、血压的变化,根据情况,决定是否输入液体,甚至输血。了解全身情况以后,再进行局部检查,根据出血原因进行处理。 

2.如果是过早吐出咬压的棉卷,或者是当天刷牙、漱口而引起出血,患者可以自己或在别人帮助下,再用消毒棉卷或纱布卷咬压30分钟以上,一般可以达到止血的目的。否则就应找医生酌情处理。

3.心理支持 拔牙后出血患者由于口吐鲜血,精神紧张、恐惧,因此适当的心理引导显得至关重要,因为精神紧张,使心跳加快,血压升高,血液循环加快,可导致拔牙创出血不止。应首先稳定患者情绪,消除其紧张、恐惧心理,耐心细致的作好解释工作,帮助分析出血原因,使之主动配合治疗。

4.拔牙后注意休息,少说话,免漱口刷牙。

5.进食清淡、易消化食物饮食,不可过热。

6.出血可形成血肿或淤斑,应予抗生素预防感染。术后口服磺胺类药物或其他抗生素

7.对全身因素引起的出血,如血友病等,应以预防为主,必要时应会同内科医生,进一步诊治。

8.局部因素引起的出血,如牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、凝血块脱落、牙槽内小血管或下牙槽血管等知名血管破裂。查明出血原因后,即可对症进行处理。

牙槽窝内有肉芽组织时,应彻底清除,才能止血。牙龈有撕裂伤时,应予以缝合。多数病员的拔牙创,可看到血凝块高出牙槽窝并渗血,可用纱布将高出牙槽窝的血块清除,置止血粉后,再用纱布卷压迫。如不能止血,再将两侧牙龈作水平褥式缝合,可使拔牙创两侧粘骨膜瓣紧张而减少血运,有助于止血。这是因为多数出血不是来自牙槽窝,而是来自周围的软组织。缝后压迫5分钟,如出血仍不停止,应用明胶海绵、止血粉等放入牙槽窝,再咬纱卷压迫止血。对于牙槽窝内出血,用上述方法不能止血,可在局麻下清除拔牙窝内血块,用一长碘仿纱条紧密填塞后加压,常可收到止血效果。处理完毕后,用纱布浸冷水拭净口内血块,以防病员感到不适而嗽口,这会促使创口再度出血。碘仿纱条在1周后取出。换一较短者松松放置,如此更换数次,窝内即逐渐有肉芽组织生长而愈合。

9.药物治疗处理:明胶海编、云南白药、肾上腺素棉球坟塞拔牙窝压迫止血。静滴6一氨基己酸,肌注止血放、维生素K‘等综合治疗。


治疗护理

拔牙后出血绝大多数为局部因素,少数为全身因素引起。但不论什么原因引起的出血,都应该首先注意病员的全身情况,询问出血情况,估计出血量,注意脉搏、血压的变化,根据情况,决定是否输入液体,甚至输血。了解全身情况以后,再进行局部检查,根据出血原因进行处理。

对全身因素引起的出血,如血友病等,应以预防为主,必要时应会同内科医生,进一步诊治。局部因素引起的出血,如牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、凝血块脱落、牙槽内小血管或下牙槽血管等知名血管破裂。查明出血原因后,即可对症进行处理。牙槽窝内有肉芽组织时,应彻底清除,才能止血。牙龈有撕裂伤时,应予以缝合。多数病员的拔牙创,可看到血凝块高出牙槽窝并渗血,可用纱布将高出牙槽窝的血块清除,置止血粉后,再用纱布卷压迫。如不能止血,再将两侧牙龈作水平褥式缝合,可使拔牙创两侧粘骨膜瓣紧张而减少血运,有助于止血。这是因为多数出血不是来自牙槽窝,而是来自周围的软组织。缝后压迫5分钟,如出血仍不停止,应用明胶海绵、止血粉等放入牙槽窝,再咬纱卷压迫止血。对于牙槽窝内出血,用上述方法不能止血,可在局麻下清除拔牙窝内血块,用一长碘仿纱条紧密填塞后加压,常可收到止血效果。处理完毕后,用纱布浸冷水拭净口内血块,以防病员感到不适而嗽口,这会促使创口再度出血。碘仿纱条在1周后取出。


预防保健

一、遵循医嘱,拔牙后要咬住压在伤口上的消毒棉球或纱布,以达到压迫伤口、帮助止血的目的,要坚持半小时以后才能吐掉。这是因为拔牙后伤口内的血液在半小时之内可能形成血凝块。如果提前吐掉棉球或纱布,易发生出血。

拔牙后切忌用手指触摸伤口,因为手指上沾有大量病原微生物,易造成拔牙伤口的感染,同时也会破坏已形成的血凝块。

二、拔牙后24小时内一般不要漱口,更不能刷牙。由于拔牙术后24小时左右,局部的纤维母细胞刚从牙槽骨壁向血凝块延伸生长,并逐渐使血凝块机化而变得坚固结实。若急于漱口刷牙,则有可能将血块漱掉、刷掉而造成再出血,或引起牙窝空虚而导致疼痛难忍的“干槽症”,延长痊愈时间。还应注意不要常用舌头舔伤口或用力吸吮伤口,防止伤口损伤引起感染,或使伤口上的血凝块脱落,影响凝血过程而造成不断出血。

三、拔牙后两小时可以进食,但应注意吃些流质类食物,不可喝热开水或进食过烫、过硬的食物。热食会引起血管扩张而易于出血;过硬的食物对伤口是一种机械性刺激,可引起出血和加重损伤,故应避免。

四、拔牙后数日不要吸烟,因为香烟的烟雾对拔牙伤口也会产生有害刺激作用,影响凝血过程,亦不可饮酒或吃辛辣等刺激性食物,以免加重疼痛或出血。千万不要用未经消毒的纸、棉花、牙粉等塞入拔牙伤口内。

五、牙齿拔除后若伤口出血不止或不时吐出血块,可采取简单的止血方法,诸如用洁净的冷毛巾或蘸冰水的纱布敷于拔牙一侧面部,局部血管遇到冷刺激会自行收缩而止血。也可以用消毒棉球或纱布塞于伤口上,稍用力咬住,即可止血。如果不能控制,要尽快请医生处理。

六、用药须在医生指导下使用。拔牙后稍有疼痛是正常现象,可酌情服用去痛片。


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