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《药品生产许可证》申请表

2016-10-25        访问量:212    在线投稿
【导读】《药品生产许可证》申请表 《药品生产许可证》申请表

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附件2:

受理编号:

 

 

 

《药品生产许可证》申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填报企业:                           (公章)

所在地:                      市          县

填报日期:                    年    月    日

受理日期:                    年    月    日

 

 

**省食品药品监督管理局制

 

 

填  报  说  明

 

一、企业名称、注册地址、法定代表人、企业类型按工商行政管理部门核准的内容填写。

二、生产地址应按企业药品生产的实际地址填写,有一处以上生产地址的,按顺序依次填写生产地址和生产范围。例如:

企业名称:X X X X制药有限公司

注册地址:X X市X X区X X路X X号

1、生产地址:X X市X X区X X路X X号

   生产范围:片剂、胶囊剂、颗粒剂、原料药(按品种填写)

2、生产地址:X X市X X经济技术开发区

   生产范围:冻干粉针剂、大容量注射剂

三、固定资产计算单位:万元。生产能力计算单位:万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。

四、电话号码前标明所在地区长途电话区号。

五、《药品生产许可证》申请表填写一式三份,企业自留一份,省辖市药品监督管理局签章后留存一份,随同申请资料报江苏省食品药品监督管理局一份。申请表由江苏省食品药品监督管理局统一印制,申请者用钢笔或签字笔填写,内容准确完整,字迹清晰。申请资料应用A4幅面纸打印,附有目录。

六、受理编号和受理日期由江苏省食品药品监督管理局填写。

 

企业名称


注册地址


单位代码


注册地址邮编


企业类型


三资企业外方国别或地区


法定代表人


职称


所学专业


企业负责人


职称


所学专业


质量负责人


职称


所学专业


生产负责人


职称


所学专业


职工人数(人)


其中:技术人员


高级职称(人)


初中级职称(人)


本科以上学历(人)


中专、大专学历(人)


固定资产原值(万元)


固定资产净值(万元)


厂区占地面积(平方米)


建筑面积(平方米)


联系人


电话


传  真


e-mail


备注












 

 

 

生产地址和生产范围

序号

生产地址

生产范围










生产剂型和品种

车间面积

其中:

净化面积

生产剂型

年生产能力

拟生产

药品名称

拟执行

质量标准





































保证声明

本申请表中所填内容及所附申报资料内容均真实无误。

            法定代表人签名:









 

 

药品生产许可证审批记录

市级

药品

监督

管理

部门

审核

 

 

经办人:                                    

 

 

处审核人:                                  

 

 

局核准人:                                  

省级

药品

监督

管理

部门

发证

审批

 

书面批准文件号:

公示日期:

许可证证号:

经办人:                                    

 

 

处审核人:                                  

 

 

局审批人:                                  

 


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