【导读】病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:
病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:
(一)病史 1.主诉 应注明眼别。 2.现病史 详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
(二)体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。
眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑 ①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。 ③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。 ④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。 ⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器 ①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。 ②泪点:大小、位置,是否闭塞。 ③泪小管:有无狭窄、阻塞。 ④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。 ⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球 ①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。 ②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。 ③有无运动障碍或震颤。
5.结膜 睑结膜 ①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。 ②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。 ③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。 ④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。 ⑤有无分泌物,性状及量多少。 球结膜 ①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。 ②光滑,透明,湿润,干燥,比托(Bitot)斑色素沉着。 ③疱疹,溃疡,损伤,异物。 ④睑裂斑,翼状胬肉,血管瘤,痣及新生物等。
6.角膜 ①形状,大小,厚薄,弯曲度。 ②表面光滑、粗糙、凹凸不平。 ③透明度,混浊(疤痕性抑浸润性)大小、形态、位置、深浅、染色情况。 ④新生血管(深浅、位置、范围、形状),新生物,损伤,角膜后沉着物,有无水肿,后弹力层皱褶等。 ⑤知觉。
7.巩膜 颜色、色素、充血、隆起、结节 、压痛、新生物、损伤。
8.前房 ①深度:双眼比较、CT值。 ②房水:房水闪光,浮游颗粒,渗出物、血、脓(色、形、量、位置)。
9.瞳孔 大小、形状、位置,对称、闭锁、膜闭,对光反应(直接及间接),调节反应,辐辏反应。
10.虹膜 ①颜色、色素多少及分布情况。 ②纹理。 ③充血、肿胀、萎缩。 ④缺损、粘连(前、后)、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。 ⑤新生血管、结节 、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。
11.晶体 是否存在,位置,透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影)。有无异物、脱位、色素沉着。
12.玻璃体 有无混浊、出血(形状、颜色、位置、大小、程度、活动度)、纤维增殖、新生血管等。
13.眼底(绘图) (1)视盘:颜色,边界,形状,隆起(以屈光度表示),生理凹陷(杯盘比),筛板小点,血管状况。 (2)黄斑部:中心凹反射及附近情况,有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。 (3)视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动,动脉壁反光度、管腔大小、是否规则;动脉与静脉之比例及交叉处情况。 (4)一般情况:①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕(以上各点须写明形状、范围、部位)。 (5)新生物、寄生虫、异物、新生血管。(6)视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔(绘图)。
14.其他检查 (1)裂隙灯活体显微镜检查(须绘图)。 (2)前房角镜检查(须绘图)。 (3)眼压检查(注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物)。 (4)视野检查(包括平面视野及周边视野两种检查,所用视标至少要有白、红两色)。 (5)色觉检查。 眼科常用简字及符号表 请移步 阅读原文 获取更多药店行业新闻 本文为转载,我们不对其内容和观点负责。 我是康强药师网微信执行总编,欢迎加我个人微信号交流 81291749 来源于微信公众号: 中国眼科医生
====== 猜你喜欢阅读 ====== 01、 医药行业政策 02、 药店人:经营-管理 [汇总] 03、 药店人:联合用药、荐药 [汇总]
05、 行业曝光 [汇总] 06、 健康养生,自己学会管理健康 康强药师网微信号kq135com 与10万药师PK药店事 康强医疗人才网APP 手机找工作,就是快 2万家药店招聘,6万名药师求职,上康强医疗人才网 www.kq36.com
【免责声明】本文仅代表作者本人观点,与康强药师网无关。康强药师网站对文中陈述、观点判断保持中立,不对所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示或暗示的保证。请读者仅作参考,并请自行承担全部责任。
|