控制医药费用不合理增长是当前公立医院面临的严峻挑战之一。12月13日，卫生部新闻发布会披露，公立医院门诊和住院费用在持续4年每年上涨5％之后，于今年上半年得到初步控制。卫生部医管司副司长周军表示，医药费用增长因素复杂，控费是长期而艰巨的任务，必须标本兼治。专家认为，控费不仅是医患双方利益的重新调整，更有医药产业等利益巨头的损益，如果没有一个统筹兼顾的思路和各部门协同推进的机制，控费只会此消彼长。
医院很尴尬
药品费和检查费好比坐跷跷板
2010年7月，卫生部医院管理研究所组织专家对9个省、市的36家大型三级甲等公立医院的医药费用及其变化趋势、增长原因进行调研。该调研结论认为，药品费和材料费是住院平均医药费用增长的重要因素。公立医院药品、卫生材料成本虚高带动医疗服务成本增长，2008年～2009年，36家医院中平均每家医院药品支出从5.43亿元增长到6.56亿元，涨幅达20.8％；卫生材料费用支出从2.39亿元增长到2.96亿元，涨幅达23.8％。同时，由于药品和卫生材料价格采用顺加作价方式，从而推动了药品和卫生材料费用上涨。
专家分析认为，药品以及卫生材料成本高是由市场和产品结构造成的。企业自主定价的药品价格高、新药定价高以及药品在流通环节加价高，导致药品成本高且增长快。据广东省某医院统计，在该院常用药品中，企业自主定价药品有300多种，约占20％。如西地兰原价为0.85元/支，改包装后升至3.56元/支，涨幅达318％。
医用高值耗材以进口为主，本身定价就高，进入流通环节后加价也“狠”。根据中国价格协会2005年的一项统计，一般植（介）入类医疗器械产品从出厂（或进口）到医院销售给患者，平均加价都在2倍～3倍，个别产品甚至多达十几倍。例如，2005年上半年，心脏起搏器零售价是出厂（或口岸）价的3.23倍，导管零售价是出厂（或口岸）价的2.65倍，支架零售价是出厂（或口岸）价的2.28倍，人工髋关节零售价是出厂（或口岸）价的3.49倍。
有专家表示，药品费和检查费是医院的两大块利润来源，这两块费用好比坐跷跷板，药品费压下来，检查费就上去了，反之亦然，可以说是“按下葫芦浮起瓢”。而山东省卫生厅规财处负责人邱枫林则认为，无论哪个上去了，医院都是在为他人打工。他介绍，山东省目前的药占比还比较好控制，但卫生材料费用支出增长非常猛，占到总医疗支出的20％。卫生材料费用支出转化成医疗收入，占医疗收入的25％。也就是说，医疗收入的1/4都来自耗材，其中，80％以上收入来自高值耗材。
地方在行动
能用的手段都用上了
严峻的现实迫使公立医院不得不认真面对控费挑战。卫生部副部长马晓伟认为，医改提供了控费的有利条件和机遇，如果现在不解决，以后包袱会越来越重，难度也越来越大。
一位地方卫生官员对记者说，割谁的肉都喊疼，控费要下“狠心”，采取硬措施。以浙江为例，该省为控费打出的“组合拳”可谓是能用的手段都用上了。
签订责任状。浙江省卫生厅医政处负责人张萍萍介绍， 该省2010年、2011年连续签订了两年责任状，要求每家医院要列出均次费用指标，明确要求门诊和住院均次零增长，这个零增长是指******数，以2010年1月～6月的数字作为基数。医院院长与各科主任签订责任状，明确工作目标，对各项财务指标进行专项分析。
行政考核。考核与医院等级评审整个工作相结合，在医院评审标准中明确出院者平均医药费用、每门急诊人次的医药费用、抗生素利用等都列入医院整个评审指标，如果整个指标高了，这个医院就不能评等级。
检查结果互认。要求同级医疗机构检查结果互认，无论是检验还是放射，要求医院门诊医生在诊疗过程中，只要在不影响诊疗的前提下，就要检查结果互认。
廉价药物。2008年4月，该省宁波市率先开展廉价药物使用补助办法，财政对医院使用廉价药物损耗的部分进行补助。经过推广后，该省各地（市）都采取了相应措施。
强化监管。首先，用信息化技术对均次费用和医药费用实时监控，控费不理想的要提出警告。其次，通过临床路径和单病种付费管理来控制费用。三是，住院病人的平均住院日要缩短。四是，进行处方点评，这种方式效果很好、警示作用很强，很多医院通过处方点评把一些医生的抗菌药物处方权剥夺掉。五是，建立用药制度的审批，一线药、二线药和大剂量抗生素的使用都要进行严格审批。
“今年第三周期三级甲等医院评审已经结束，24家医院申报了三甲医院的评审，其中23家医院做到了费用零增长，如果做不到，评审就受影响。抗菌药物的比例都达到了规定的要求。从实际看，推行强硬的措施，效果还是比较明显的。”张萍萍说。
管理层有困惑
现有举措总有隔靴搔痒之感
能用的手段都用上了，控费也取得了一定的成绩。但是，不少管理人士仍然有种隔靴搔痒的感觉。
广东省卫生厅一位负责人认为，医院要发展，医务人员要吃饭，在政府不投入或者投入严重不足的情况下，在没有彻底切断医疗机构、医务人员和医药费用之间的利益链的现状下，想控制医药费用增长很难。
他说：“有一次曾和香港的医务人员交流费用的问题，他们对医务人员要管费用的问题感到莫名其妙。在他们的工作中，没有要管费用的概念，他们的收入和工作费用没有直接关系，甚至他不知道药要花多少钱。如果医院的发展、医务人员的吃饭问题还是要靠各个科室去挣，想控制医药费用的不合理增长恐怕很难。”
让这位负责人一头雾水的问题还有不少：“对招标问题我就很困惑，香港、澳门地区招标，一招价格就很低，而我们一招，统计价格是下来了，但实际上是上涨了。还有价格体系和收费结构，优质护理值多少钱？我跟物价部门也沟通过，希望他们让这块涨点钱，他们没办法，说是要稳定大局。”
江苏省卫生厅医政处负责人李少东说，医药费用上涨是必然的，不可能不上涨，但是要让它合理上涨。他认为，费用上涨不合理因素的核心是机制问题，特别是补偿机制，医院很多的不规范行为源于补偿机制不合理。补偿机制不合理包括政府投入不到位、价格扭曲、以药养医、医保支付政策的不合理、不科学。
他说：“比如导管、支架、价格高得不得了，是国外价格的七八倍。为什么要设那么高的关税？为什么要搞垄断？为什么要实行这样的定价机制，或者甚至就没有定价机制。药品生产流通领域不改革，要想彻底改变以药养医机制、要想彻底规范医疗行为，是不可能的。还有一个因素是扭曲的价格体系，护理收费在整个医疗收入中所占的比重不到1％，而实际补偿不到10％，这是很糟糕的，护理费用应该上涨。”
宁夏回族自治区卫生厅厅长刘天锡认为，控费的关键在于建立服务机制、监管机制、保障机制，这三个机制与药品价格都有很大关系。宁夏基层的医药费用控制特别好，但三甲以上医院费用控制得不太好。“我们再怎么努力，也仅仅限于内因的调整。如果支付制度不改变，我们是很费劲的，也是无能为力的。”刘天锡说。
上海市卫生局副局长瞿介明认为，控费一定是多方参与的，而不仅仅是医政管理部门、卫生部门、行业部门的责任。按照国际通行的规律，供方、需方和保方都要承担不同的责任，这样才能真正有效。 “控费好比同船划桨，大家只有齐心协力才能推船前行。”
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