一位刚刚绝经的53岁的更年期女性，由于临近退休、岗位出现重大变动等原因，近一个月出现了失眠，伴有明显的潮热、汗出、心烦、心慌、血压波动等症状，辗转难眠、易醒多梦、醒后再难入睡，自行服镇静安眠药后出现很多明显的不适，在大夫对其进心理疏导和中药调理之后才逐渐治愈。

    很多失眠的病人，会经常自行服用镇静安眠药，而后出现思睡、疲倦、四肢无力等不适，同时兼见头晕、头痛。对于这种错误的用药习惯，药店药师和店员应该积极劝阻，在劝阻的同时，还要对失眠这一疾病能够做出基本的诊断及合理荐药。

诊断标准及鉴别诊断

诊断标准及要点

目前国际上有三个标准，即睡眠国际障碍分类(ICSD)、精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM-IV)、ICD-10精神与行为障碍分类。我国也制定了失眠症的诊断标准CCMD-3。它们的共同点是：

一、主诉有失眠，包括难以入睡、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡或醒后不适等。轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续三周以上，重者彻夜难眠。

二、社会功能受损及引起苦恼，包括早上或整个白天不够清醒或不能恢复精力充沛，白天感到疲劳或想睡、白天注意力不集中。由于认知功能受损害，影响白天工作或学习能力、关注失眠及担心失眠的后果并由此产生苦恼，常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

三、失眠病程持续一个月以上，常有饮食不节、情志失常、劳倦、思虑过度、病后体虚等病史。

四、经各系统及实验室检查,未发现有精神、神经和躯体障碍等其它器质性病变。

    失眠的诊断要点分为主观标准和客观标准，主观标准包括主诉睡眠生理功能障碍;白日的疲乏等症状系由睡眠障碍干扰所致;仅有睡眠减少而无白日不适(短睡者)不视为失眠。客观标准包括睡眠潜伏期延长(大于30分钟);实际睡眠时间减少(不足6.5小时/夜);觉醒时间增多(超过30分钟)。

    由于失眠是患者的一种‘主观体验’，所以在失眠的发生、发展和疾病描述过程中不可避免的会存在这样的情景，患者在陈述病情的主观感受时，其描述不够客观真实，因患者内心的感觉受很多因素的影响，如患者的性格类型，长期失眠导致的焦虑、抑郁状态，都在不同程度上加深失眠，这种自觉症状和情绪交互影响是本病的突出特点，也是整体心身调节的关键所在。

    有的患者自述严重失眠，但客观检查睡眠完全正常，这类现象称为‘假性失眠’。因此，对原因不明或久治不愈的失眠顾客，可以推荐其到医院进行‘多导睡眠图检查’。

鉴别诊断

    首先失眠应与生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。生理性少寐是指因一时性情志影响或生活环境改变引起的失眠，或老年人少寐早醒等情况。

    其次失眠还需要与醒-眠节律失调症相鉴别，以睡眠时相延迟综合症为多见，另外还有少见的睡眠时相提前综合征、非24小时醒-眠综合征、不规则醒-眠节律、睡眠过短者等。

    睡眠时相延迟综合征是这样一种情况：整个睡眠周期较正常延迟，如须在午夜以后才能入睡，次日午后始醒，睡眠结构和进程多基本正常，本病常被误以为入睡困难型失眠，但服用正常剂量的安眠药，无助于其在常人入睡时间入睡，只能增加白日的嗜睡和不适，多见于男性青年。原因有遗传因素、长期夜间工作形成的工作习惯、颅脑外伤、精神疾患、社会心理因素等。

病因和发病机理

西医观点

    从多元化的社会-生物-心理医学模式来看，失眠的原因繁多，一方面与本身的易感素质包括个性、性别、年龄和遗传素质有关，另一方面与外界的特定条件如生活质量、经济条件、人际关系、睡眠环境、睡眠习惯、精神因素和躯体疾患有关。

    按照神经的生理病理学说可以描述为：由于脑部主管正常睡眠的部位和功能发生异常，导致睡眠的结构和进程出现了紊乱。

中医观点

一、病因

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饮食不节

暴饮暴食→宿食停滞→脾胃受损→痰热中阻→痰热上扰→胃气失和→阳气浮越于外→不得安寐

饮酒、浓茶、咖啡是造成不寐的直接原因，长期嗜食肥甘厚味可为不寐的间接原因。

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情志失调

情志不遂→肝气郁结→化火→扰动心神→心神不安→不寐

五志过极→心火炽盛→扰动心神→不寐

喜笑无度，过于激动→心神涣散→不寐

暴受惊恐→心虚胆怯，神魂不安→不寐

思虑太过→损伤心脾→心伤→心血暗耗，神不守舍→不寐

思虑太过→损伤心脾→脾伤→无以化生精微→营血亏虚→心神失养→不寐

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劳逸失调

劳倦太过→伤脾

过逸少动→脾虚气弱→运化失职→气血不足→不能上奉于心→心神失养→不寐

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病后体虚

久病血虚，年迈血少，产后失血→心血不足→心失所养→心神不安→不寐

年迈体虚，阴阳亏虚→不寐

素体阴虚，房劳过度→肾阴耗伤→不能上奉于心→心肾不交，心火独亢→扰动心神→心神不安→不寐

二、病机

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基本病机

情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→心神不安或心神失养→不寐

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病位在心，并与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关

病位在心--心主神明，神安则寐，神不安则不寐。

脾胃--为后天之本，气血生化之源，脾胃健则水谷之精微充，气血充足，神得所养;脾胃虚弱，运化失职，则气血不足，神失所养，心神不安;暴饮暴食，食积胃脘，胃气不和，也致失眠。

肝胆--肝郁化火，心神被扰，或心虚胆怯，神魂不安，均可致不寐。

肾--肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，君相火旺，心神不安则不寐。

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病理性质

实证--火(肝火、心火)、痰(痰热)、食(饮食积滞，胃气不和)。

虚证--血虚→心失所养或暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安。

本虚标实--阴虚火旺(心肾不交，君相火旺)→虚火扰心。

中医诊断的基本思路

药店从业人员要想做到准确的舌诊和脉诊比较困难，所以只能从详细问诊入手尽量做到辨证准确。

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尝试分清虚实

分清虚实，是避免错误推荐的关键一步。虽然顾客的疾患以虚实错杂为多，但是对虚实的偏向有一个基本的把握还是非常重要的。一般实证来势较剧，病程较短，且素体壮实，多属宿食停滞，脾胃不和，痰热内蕴，郁热阻遏等;一般虚证来势缓慢，病程较长，脉弱无力，常反复发作，且素体薄弱，多属阴血不足所致，如心脾两虚、肾阴亏虚等。

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细问病因

相比辨证的困难，由于老顾客居多，药店寻求病因较为轻车熟路。如心脾两虚型患者，常会有思虑劳倦过度的现象，失眠会因劳累过度而加重或发作，如因恼怒而复发，则心脾两虚而兼郁热，治疗时当先推荐加味逍遥丸，以发火郁，之后再推荐归脾丸等养心血的药物;胃中不和型患者，则常由饮食不节史，失眠遇过食而加重，晚餐过饱尤为明显，治疗不可一味消导，邪去其半后，则当推荐健脾养胃的中成药，因为饮食不节、脾胃必伤。心虚胆怯的患者，常素体薄弱，先天不足，有的会有惊恐之病史。

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紧抓特征

对于主诉或问诊中出现的******特征性的症状，应注意把握。如表现入睡困难，甚或彻夜难眠，过劳则甚者，或与劳倦过度而复发者，多属心脾两虚;若患者自觉头晕、心慌，睡眠不实，噩梦绵绵，并伴口干多汗，舌红者，多属于阴虚火旺;睡不深熟，稍一响动即易惊醒者，多属心胆气虚;若睡眠恍惚，伴脘腹胀满，恶心呕吐者，多属饮食停滞。

辨证要点

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辨虚实

虚证--阴血不足、心失所养--体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多与肝、脾、肾失调有关。

实证--火盛扰心--心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多与心火亢盛，阴虚火旺、肝郁化火所致

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辨脏腑

急躁易怒而不寐--肝火内扰。

不寐伴脘闷苔腻--胃腑宿食，痰热内盛。

心烦失眠，心悸气短，头晕健忘--阴虚火旺，心肾不交。

不寐而面色少华，肢倦神疲--脾虚不运，心神失养。

心烦不寐，触事易惊--心胆气虚。(简单的诊断流程见下图)

失眠的治疗

西医

失眠的治疗原则为：消除导致失眠的各种原因，进行综合性治疗。

睡眠卫生教育及保健

睡眠卫生教育(涉及睡眠行为的咨询和教育);改变不良的睡眠环境;养成良好的睡眠习惯--睡前仪式行为;睡眠量适度，睡与醒有规律;采用正确的睡眠姿式及衣着;避免饮用干扰睡眠的饮料和食物;睡前避免过度兴奋的活动。

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