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现代口腔标准根管治疗流程

2015-12-22        访问量:20141    在线投稿
【导读】根管,牙体牙髓。

什么是根管治疗呢?

        根管治疗,简单的说其实就是把感染的牙髓组织摘除干净,消炎后用一种充填材料将根管严密充填,防止再感染的一种治疗牙痛的常规方法。

 完整的治疗过程包括有:

            1.去除龋坏组织开髓(也就是人们说的钻牙)

            2.去除牙髓组织(拔髓,也就是人们常说的抽神经)

            3.根管预备即扩大根管。

            4.根管消毒(即消炎)。

            5.根管充填。

            6.烤瓷冠或者嵌体冠恢复牙齿的形态及功能。

      随着时代的发展,技术的进步,人们的意识也逐渐增强,很多人都不愿意拔牙,那么有些以前认为本该拔掉的牙齿通过有效的根管治疗也可以挽救下来。但根管治疗后的牙齿牙髓组织已被清除,没有营养(神经血管)的供应,使得牙齿变脆而失去弹性,而且根管治疗的牙齿通常都是腐烂的很大,若不适当的加以保护,极易发生断裂,因此在根管治疗后很有必要加桩加强牙齿的结构,并行牙冠保护,恢复咬合功能。临床上根管治疗的成功率在90%以上,是目前保存患牙的最好治疗方法。


      现代口腔标准根管治疗流程:

术前片(治疗前知道龋坏的程度,根管的走向)

1. 开髓

      》麻醉下去腐开髓,一定要确保无痛(打麻药小技巧:先涂表面,多涂几遍,待表面稍麻,然后再注射必兰麻,这样减轻患者注射时的疼痛)。

       》熟记开髓解剖位置(开髓孔不宜过大,也不能过小,揭全髓室顶暴露全部根管口,建立直线通道)

       》该去的去干净该补的补起来(腐质去干净,假壁做起来)

开髓决定难易

开髓与髓腔的大小有关与根管口无关


注(我个人喜欢麻醉下开髓直接拔髓,不用失活,这样可以减少二次就诊拔髓的时间,而且术后疼痛也少,无痛拥有更多患者)


     2.根管预备

      》探查根管,初步疏通。

       》  工作长度的确定。

        》  逐步后退法预备。

        》  逐步深入法预备。


根管口探针

常用的手扩

两台进口的根测(准确的长度是成功预备的关键)

登士柏的机扩马达

EDTA根管润滑剂

特殊情况可以插针拍片确定工作长度(一般我比较相信根测)

根管预备的常规方法:

 逐步后退法

l       1.根尖区预备:首先要探查和确定根尖狭窄处。采用细小的不锈钢锉(08#10#15#)0.02锥度,预弯后往返旋转 2-3次,然后提出;清洁后重复往返旋转,直到预弯的锉插到工作长度。假设初锉为10#,根尖预备顺序为10#-15#-10#- 20#-15#-25#-20#,主锉预备到25#

l       2.逐步后退预备:当根尖区预备完成后,每增大一号锉,插入根管的长度减少1 mm。主锉小于60#,一般做4 mm的后退预备;主锉大于60#,则后退扩大2#。逐步后退时,每次都要用主锉插入到工作长度,维持根管通畅。

l       3.根管冠部23的预备:采用G(1-6#)做冠部23的预备。

l       4.根管壁的再修整:用预弯的主锉达到工作长度,插入和提出根管,锉平根管壁上的台阶,使根管壁光滑,并保持根尖区的形态。

   逐步后退法是最常用的根管预备方法,安全有效,优点很多。但有以下缺点:锉易被卡住;整个锉的切割面均工作,较费力;根尖区易有大量的碎屑堆积,造成根尖部堵塞,或将碎屑推出根尖孔;预备后可能造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度。


 逐步深入法


l       1.冠部预备:用裂钻打开髓腔,形成无阻力进入根管口的直线通道。充分冲洗后用08#10#锉探查根管,用HK15#20#25#,预备根管到16—18 mm,或遇到阻力处,或弯曲部以上。然后用G钻预备。一般来说,Gl﹟进入根管16-17mmG2#14-16 mmG3#11—13 mm,逐渐后退2-3mmG4#进入根管口下2-3 mmG5#G6#仅做根管口以上部分预备,便于髓腔与根管口形成直线通道。G钻进入根管的深度取决于根管的解剖形态和弯曲度;临床医生应根据临床表现、术前X线片及根管探查情况决定根管的预备方法。

l       2.工作长度的测定,根尖区预备和根管壁再修整的方法与逐步后退法相同。

   逐步深入法在锉进入根尖1/3之前,已去除大部分的牙髓、细菌和碎屑等;能获得良好的进入根尖1/3的直线通道;避免冠部2/3的牙本质的阻力,减少根尖部碎屑的堆积;冲洗器和冲洗液能进入更深;减少工作长度的丧失。但也存在一些问题:不注意或过度预备会造成台阶,或牙根中部的穿孔;细小或闭锁根管应先做初始预备才能用逐步深入法;术前X线片要仔细研究,以防过度预备或根管壁侧穿。

 

        我在临床中一般用第二中方法较多,手扩机扩配合使用,髓开好之后,探查根管,看看有几个根管,确定根管之后根上三分之一初步疏通,感觉有无阻力,倘若通畅,开始根上三分之一端的预备,用SX机扩,预备好之后,开始测长度,长度确定好后,S1,S2,F1,F2依次逐步深入法预备 ,很快就整个预备结束,最后再返回来测一次长度,长度准确,次氯酸钠反复冲洗,干燥,准备试尖根充。


        注(机扩必须在EDTA润滑下操作,切勿干燥加压预备,中重度弯曲根管可以手扩疏通好在使用机扩预备


      好的设备,好的方法,标准规范化预备,定能做好根管预备,有效的预备,为下一步根管充填做好准备。


    3. 根管充填

           》冷充测压

          》热牙胶充填

                                                  充填材料

拍片系统(没有数码传感器,至少有一个拍小片的来检查根充情况)

辅助的小设备

VDW热牙胶充填系统

 试尖(检查是否恰填)

根充(从术后X光片可以看出根管充填完整,专业上叫恰充)

根充其实很简单,只要前面的预备做好了,后面的充填就很顺利,试尖恰好,AH树脂湖剂+大准度牙胶充填,平齐根管口将牙胶截掉,冷充的话就结束了。若要做热充,将携热器头对准牙胶的中央,加热3-4秒迅速压入需要截断的部位,然后等十几秒待携热器杆冷却后再加热1-2秒取出牙胶,最后将热牙胶注入,边注边压,严密充填,结束。暂封一周后冠修复。通过这样的操作牙齿就不可能发生再次感染和疼痛了。

       到这根管治疗程序基本结束,若牙齿缺损面积较大,单纯用充填的方法是远远不够的,时间久了材料脱落还有咬裂的风险,这时就需要给牙齿做个保护性牙套,还有可能需要根管内植入一个桩加固牙根,用以防止充填物脱落,当然并不是每个牙齿都需要做这一步,但牙齿缺损较大则必须这样做。


        以上就是我平时的根管治疗流程,活髓牙,无症状的死髓牙时间允许的话可以一次完成,这样可以俭省双方的时间。


     那么有人就问了什么情况下一次性充填,什么情况下分次完成?



一次性根充还是多次根充之我的看法

一次法:

1·有经验的医生应用

2·活髓牙及无症状的死髓牙

3·保证整个治疗过程在60分钟之内完成

4·患牙无急性根尖炎症,根管内无无持续性分泌物和血液流

多次法:

对于死髓牙伴有根尖炎症的病例,多次法优于一次法,

理由:化学药物根管内封药能有效清除根管内细菌

再治疗的病例,

如果是根充不全,三维不满,没有明显根尖炎症,可以在短时间内将根管通畅,可以进行一次性根充。

在多根牙的病例,如果经过20分钟左右的时间根管还没有通畅,时间过长会让患者有怀疑你的水平和过于劳累,引起反感,建议封药一次。年轻的干尸患者,根管很容易通畅,又有根尖炎症,建议封一次药,有利于根管内细菌的清除。

粗大的根管很容易通畅和预备,有炎症的情况下,应该根管内封药,下次根充。理由:虽经过机械预备和根管清洗,但由于根管粗大,现有器械很难达到有效清理,根管封药,能有效的消除根管内感染。

根管封药

氢氧化钙

关于根管的暂封,两层比较合适。我一般用暂封膏封髓腔中下段,玻璃离子封上段。玻璃离子要比封失活剂时要稠一些,能不粘刀压实,达到封闭的效果。封闭剂的厚度应不小于5mm,抵抗细菌的侵入。

二次治疗时一定要先置橡皮障,以保证不必要的医源性感染。 

常用标准:恰充,三维致密,流畅,锥度流畅一致。

但临床上很难从X-ray上评价一个真正的标准的根管充填。组织学的检验才是金标准。几年的追踪,前后的对比,这些都很重要。 所以我们不能说这个牙我给你做了根管治疗就一辈子没事了,即使你按标准的程序操作,一些复杂的根管系统是我们不能控制的。

     作为一个根管治疗的操作者,一定要对自己的技术水平有一个客观的认识,正确评估患牙的情况。

患牙的难度的看法

1·位置较靠后

2·根管较弯曲

3·磨牙四根以上

4·牙根过长

5·根管钙化狭窄

6·患者年幼老弱,

7·张口度过小

 更重要的是必须让患者完全知情同意,只有知情理解同意,患者才能很配合,不理解可能造成患者的抵触不信任,增加治疗难度。


   根管治疗注意事项:

        1.根管治疗根据牙齿感染情况,一般需要1~3次治疗。对牙齿的感染进行清理,消毒和充填。

           2.由于根管治疗比较繁琐,需要医生熟悉牙体解剖形态,同时需要专用的根管治疗器械及设备和材料,因而根管治疗术较费时间且费用相对较高些。

           3.根管治疗期间和术后都可能出现轻微的肿胀和咬物不适,实属正常。如疼痛严重,可口服消炎药,止痛药或者 复诊,医生会时情况处理。

           4.治疗期间,不要饮酒和辛辣食物,不要咬硬物,会造成牙齿劈裂。

           5.根管治疗的牙齿一般缺损较大,而且较脆。通常需要嵌体或牙冠修复,有些可能需要桩核加固。


  临床病例分享:


有什么样的标准就有什么样的技术



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