近日，卫计委药政司副司长孙阳明确表示反对二次议价，并透露卫计委将连同相关部委制定<建立药品价格谈判机制试点工作方案>，对专利药品、******产品建立多方谈判机制，医院按照谈判结果采购药品。其实，关于二次议价的博弈从未停止，支持者表示，“二次议价在降低药价上效果明显”；但反对者则认为，“其减少了药企利润，易滋生采购腐败”。而无论如何，一个明显的表现是，火热的二次议价或许将被打入冷宫，药品价格谈判机制或将兴起。
◆ 本期主持：田宇轩
特邀嘉宾

神威药业集团有限公司处方药事业二部总经理执业医师 齐正伟

广东天奥医药有限公司市场部经理 曾军

本报特约观察家力托管理顾问有限公司医药企业管理顾问 杨涛
思想碰撞
二次议价难合法
医药观察家：近年来，二次议价已在多个省市的招标采购政策中（如浙江、安徽）得到了推广和运用。对于此模式的推广，您有何评价？
杨涛：事实上，二次议价对目前降低药品采购价格还是起到了一定作用，但因这一做法过于“狠”、“快”、“准”，也遭到了众多药企的强烈反对。然而，在此模式的推广和运用中，我们也应该看到二次议价存在与其他法律法规相互矛盾的状况。因此，若不能切实解决其制度法规间的矛盾，那么，药品招标采购与二次议价便只是一个过渡时期的产物。
齐正伟：自去年以来，分类采购、上下联动、双信封制等制度早已贯穿于我国药品招标政策，而作为分类采购项之一的******产品、专利药品的采购方式，医院二次议价似乎已成为了必然。
曾军：自药品招标采购制度伊始，尽管最初就有禁止二次议价的规定，但对于在营销一线的医药人来讲，早就经历了各种形式的二次议价，虽然其表现形式不同，但进行二次议价无非在于利益的补偿分配而已。所以，对于目前在多个地区实施二次议价，在我看来，实属正常。
医药观察家：其实，对于二次议价在逐步放开，2010年<医疗机构药品集中采购工作规范>第三十六条明确规定，医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次议价。您觉得，是哪些因素促使各省在违背国家规定的前提下开放二次议价？
齐正伟：随着时间的推移，二次议价似乎已发生了巨大变化。今年2月份，<国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见>（国办发【2015】7号文）正式出台，加速了各省启动新一轮招标的开展。日前国家卫计委出台的<建立药品价格谈判机制试点工作方案（征求意见稿）>，该方案对******产品、原研药建立多方参与的价格谈判机制进行规范，并对谈判主题、谈判范围、谈判程序作了规定。因此，作为价格谈判机制的一种手段，二次议价正成为进行时。
杨涛：其实各省在实施二次议价的初衷和目的并没有想象中的那般高尚，只是打着降低药价的牌子而已。二次议价在违背<工作规范>、<招标法>和<合同法>等法律法规的基础上，看似进一步降低了药价，减轻了医保和患者负担，可仔细分析均是利益唆使。医院和地方政府实施二次议价，将其获得的利益用以补偿医院的财政资金不足等难题，这说到底仍然是一种变相的“以药养医”，让医院通过药品获得利润空间，以此减少地方财政的压力。
医改蓝皮书认为二次议价能改善我国医改五大顽疾：其一，能让药品实现降价；其二，提高医疗机构降低药价积极性；其三，促使商业贿赂不治而愈；其四，一定程度上减轻财政负担；其五，促进药品集中招标采购改革。其实，从长远角度来看，二次议价根本不可能实现上述全部目标，充其量只是一个“治标不明显，治本不管用”的数字游戏。而其中，“提高医疗机构降低药价积极性”这一观点更是谬论，因为在未能改变“以药养医”的思想，企图通过二次议价去提高其积极性宛如天方夜谭。另外，“使商业贿赂不治而愈”则更是痴心妄想，二次议价只是压缩其利润空间，迫使医生的处方回扣比例下降而已。
但换角度而言，二次议价这种方式在目前我国医改与公立医院药品采购顽疾固化的情况下，其不失为一个可尝试的手段。
医药观察家：就在二次议价得到各省“私赦”之时，近日，国家卫计委相关委员却公开表示“坚决反对二次议价”。在您看来，卫计委为何如此坚决地反对二次议价？
齐正伟：二次议价自诞生之日起，就褒贬不一，尽管有人反对，但也无法阻止。因为在顶层设计中，相关部门坚持分类采购，对不同类别实行不同采购办法，将部分药品特别是原研产品、******药纳入价格谈判机制中，进行价格管控。同时，国务院医改办主任、国家卫计委副主任孙志刚在2015年全国药政工作会议上也已经明确改革原有药品招标采购办法，切实“降低药价”。
曾军：在二次议价这一话题上，国家与地方实属两个层面的博弈，卫计委从高处入手，运筹帷幄大局，需要平衡包括供方的多个利益面，所以需要高举坚决反对议价大旗。而对于地方而言，由于落到各地情况不一，并且都属于改革的摸索阶段，在各个地方去找寻利益的补偿，所以自然就会出现“二次议价”等方面的“私赦”情况。
杨涛：国家卫计委相关人员公开表示“坚决反对二次议价”是理解上的出入与差异造成的。其一是针对价格谈判的品种，价格谈判是一个全国统一的体系，谈判后各医疗机构执行，不得二次议价；其二是对于集中招标采购产品，不容忍因有二次谈判存在而出现“低进高出”的现象，杜绝移花接木的情况发生，最终破除“以药养医”的弊端；其三是如果二次议价的议价权在于医院，那将会导致许多医院领导因无法自控而犯罪落马，显然这不是卫计委愿意看到的事情。
医药观察家：针对卫计委的反对态度，有观点表示，“出现如此迥异的态度，足以说明相关部门、地方与******存在利益纠葛”。对此，您有何看法？您觉得，二次议价是否该得到实施，为什么？
杨涛：医改之所以困难重重，招标之所以产生各地为政的怪象，都是因为各部门、各区域存在利益纠葛，站在不同的位置上维护自身的权利的结果。在当前，无论二次议价如何争论，无论其与<招标法>、<合同法>如何矛盾，在我国医药市场现阶段，二次议价的确是一剂看得见的降价猛药。如某种药品中标价为100元，在二次议价的背景下，其最终中标价为80元，但在下一次招标过程中，该药品的最初价格必定不会高于80元，甚至更低。如此以往，药品空间便会逐渐被压缩，实现降低药价。
而从采购主体之一的医院来看，二次议价的存在会一定程度上减少医院的利益，改变“以药养医”的困境。因为在配送费用不变的情况下，药企只能压缩销售环节的费用，而销售费用的减低必定会压缩给医生的药品回扣空间及市场推广空间，迫使医生通过为病人提供最合理的治疗方案，使用性价比最高的药，安心钻研业务。
曾军：个人认为，现阶段不应该实施二次议价，因为二次议价是基于采购量的基础上的谈判结果，而目前的情况根本是很难出现带量的议价，事实上，任何不以带量采购的二次议价都是伪科学的议价。这样对于供方药企来讲，无形中就沦为了变相的降价工具，既然如此，何不光明的将招投标改为“一次议价”？
齐正伟：部门之间是否真正存在利益纠葛，不言而喻。但作为工业企业，二次议价的存在显然令我们倍感压力。
谈判机制盯上中成药
医药观察家：事实上，卫计委在反对二次议价的同时，其也在连同相关部委制定<建立药品价格谈判机制试点工作方案>。据您所知，与二次议价相比，此次欲制定的药价谈判机制试点方案有何不同？对年初所倡导的药价谈判机制的形成有何意义？
曾军：卫计委反对下级省市二次议价，原因在于它需要在大的层面运筹布局，而此次<建立药品价格谈判机制试点工作方案>便是其中的一个举措。试想，若下级省市已经用所谓的“二次议价”将相关工作弄得混乱不堪，卫计委还如何开展谈判工作呢？
而年初所倡导的药价机制的形成与价格谈判，其实同属于国家试图采用更新方式调控药品采购方式的不同环节，因为这需要一整套的完善的制度设计。
齐正伟：目前的二次议价主要是以医院为主体，提出对中标药品的再让利行为。依据目前信息，此次<价格谈判机制征求意见稿>对建立多方参与的价格谈判机制进行规范，并对谈判主题、谈判范围、谈判程序作了规定，这对年初所倡导的药价机制的形成无疑具有积极意义。
杨涛：药价谈判机制主要是针对专利药与******产品。尽管药价谈判方案还并未出台，但从相关官员提出的观点来看，均是为了统一全国谈判价格，属于公开化操作。而二次议价则是在招标基础上再一轮的让利降价，只是由原先的暗返、暗扣逐渐转变成了直接下降价格。
医药观察家：根据该方案内容，药价谈判体系将主要针对专利药、******产品建立公开透明多方参与的价格谈判机制。出于此种选择，其依据有哪些？
杨涛：选择专利药、******产品作为价格谈判机制对象，其实只是市场化的一种手段。出于此种选择，其不外乎依据用量规模、付款时间作为谈判砝码和交换条件以及该药品的直接生产成本等因素。
齐正伟：关于******产品、专利药的价格，从最初的自主定价，鼓励创新，到目前的“招标采购，价格谈判”，这是伴随着新医改的推进必然会涉及的内容。而建立一种价格谈判机制尤为必要。只有如此，才能真正让政府、专家、药企等多方参与，兼顾药品价值链的各环节利益的诉求。
曾军：专利药、******产品等竞争地位显著，在价格上一直都较为坚挺，并且占据临床用药的大头。卫计委选择这些品类作为谈判的初衷，或许这更容易看到改革的成绩。
医药观察家：此外，在约谈方式的选择上，该方案也给出了“灵活多变”的形式（专家出面、委托省单位、跨区域联合或由一个专业领域来谈判）。依您看，相关操作部门该如何进行科学化选择？其需要哪些相关配套政策支持？
齐正伟：既然是一种机制，一定会有多方参与，如生产方、供应方、研发方、临床专家方、商业配送方及与流通相关的部门、组织进行对话。只有在此操作下，约谈方式才会科学化。另外，相关部门在操作过程中还应注意与药企自报数据、提供证据、提出质疑、答疑解惑、人人对话与“人机对话”等机制相结合。
杨涛：由于我国行政区域较广，政府部门繁杂、权力欲望较高等弊端严重，所以我认为在价格谈判方式选择上一定会存在多种方法，以达到各方的权利平衡。即便如此，但仍需相关的配套政策进行支持：如参加价格谈判的品种确定原则政策、价格谈判依据的确定、全国统一谈判执行政策、采购量保证政策、付款保证政策、配送政策，监督执行政策等，这显然是一个庞大的系统工程。因此，国家应该采用循序渐进，逐步实施的方法，从少量品种试点做起。
医药观察家：除针对专利药、******产品外，相关消息还表示，近百种中成药也将被纳入谈判范畴。据您观察，哪些中成药最有可能被纳入谈判范畴，集中在哪些领域？为什么？
曾军：在我看来，中药注射剂，特别是集中在心血管领域的中药注射剂，如用药达到数十亿的丹红注射液、血栓通血塞通注射液等产品极有可能纳入谈判范畴，因为心血管领域的中药注射剂占据该类用药市场比例较大，消耗了大比例的医保基金。同时，中药注射剂也很难用药物经济学等方面去证实益处。出于多重考虑，高层势必会将其纳入谈判范畴。
杨涛：最有可能被纳入谈判范畴的无非在于入选基药目录的那部分中药******品种。由于过去进入基药的******品种因价格空间较高，销量增长较快，成为了**的受益者。而按照此前的中标方式，******品种只要将自身价格维护到位，就不存在“不中标或价格空间低”的问题。所以，从这几方面来看，我认为价格谈判**批品种必定会从基药目录的那60多个中药******品种中进行选择。
齐正伟：依目前掌握的信息看，将集中在肿瘤、心脑血管、儿童用药、公共卫生用药等领域，其中的高价药、治疗领域排名前10位的产品都将被纳入。因为这部分药物给医保带来了巨大挑战，再加之老百姓反映也较为强烈。
医药观察家：对于那些“不幸”被选中的产品，有观点指出，“这将会使得国内相关的大型药企失去原有的‘政策倾斜’”。对此，您觉得，相关药企该如何应对？
齐正伟：单品年销售10亿元以上的药企一定会受到影响。对药企而言，规范用药范围、提供更多的循证医学支持、理清药品的价格形成机制、参与药物经济学分析、内部挖潜力降低成本、管理求变革提高效率等都将是需要考虑的主要策略。
由于价格与招标、成本与利润是药企永恒的话题，而在内外交困的混沌环境中，药企要想找到自己的平衡点，保持社会效率与经济效率的正常，就必须适应“新常态”，提升自身企业的竞争力，通过新挑战创造新机会。
曾军：部分产品由于既往的市场势力过大，有可能被选中作为谈判对象，相关药企应需有所准备。而如何管理好产品的生命周期，如何管理好企业的赢利单元，如何做好战略储备与转型等都是药企急需思考的问题。
杨涛：中国处方药市场，特别是中药市场，习惯用强有力的回扣营销手段实现销售增长，所以******在招标过程中有效地保证了价格空间，保证了回扣支出。其实******并不一定表明其就是安全有效、治病救人的好药，以前为钻我国药品采购和招标的空子，各药企均是在为了追求******而******。相反，对于疗效，实验数据却并不看重。
而在当前的大背景下，药企必须快速适应价格持续走低的新常态。因为随着诊疗路径、病种付费、通用名付费等实施，无论医院和医生都不得不认真研究药效经济学，选择最合理的用药组合，避免大处方与不必要的药品使用。在这一环境下，未来辅助用药而非直接公认的治疗性用药将会进一步压缩成为新常态。所以，药企在研发上，必须以药物的安全与独特疗效为研发产品的首要指标；在销售上，必须转变目前以回扣、人际关系为主的营销模式，朝着以学术为核心的专业化推广为主导，建立起处方药品牌营销体系。同时，在渠道上应充分利用第三方物流，紧跟“互联网＋”。只有如此，这部分药企才有出路，真正避免“淘汰”。
真知灼见
二次议价只是矛盾下的新产物
尽管历经多次、多方博弈，目前二次议价依旧处于违规的界定范畴。
事实上，二次议价作为一种另类的招标细则，业界早已对其反感异常。因为从利益分配层面看，药品招标由国家确定最终的中标价，部分利润已经流入招标各个环节。如果医疗机构在中标价的基础上再次议价，势必将产生新的利益分配，而这部分利益终将由药企买单，从而延续了“以药补医”。
从药品采购层面看，医院如果过度降低药价，可能影响药品质量，还可能导致药价虚低。此外，二次议价只对国产药品有降价效果，对于进口药和合资药效果微乎其微。
而在全国“两会”期间，相关代表就曾一针见血地表示，政府出面招标剥夺了医院的主体地位，但医院又要求按市场机制办事，这本身就是互相矛盾的，二次议价就是这对矛盾体的产物。
然而，二次议价的医疗机构大多不是中国******的医疗机构，医疗水平、服务水平不高，财务不富裕才希望在药品差价上动脑筋，且二次议价各有奇招，不透明、不规范，助长了不公平交易。
因此，只有调动医院的积极性，才会产生效果，但只有允许留有议价省下来的收益，医院才有动力去议价，而这又与医改破除“以药补医”的改革思路相悖。
在如此矛盾的基础上诞生的二次议价显然并非最科学的招标细则，充其量也只是为掩盖“漏洞”的新产物罢了。

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