掌握要点
　　（1）乳牙和年轻恒牙牙髓组织学特点
　　（2）病因
　　（3）临床表现
　　（4）检查方法
　　（5）诊断及鉴别诊断
　　（6）治疗
　　乳牙牙髓组织学特点：
　　1.细胞和血管成分多；抗感染能力强；牙髓感染易转为慢性。
　　2.神经分部稀疏，神经纤维少，对外来刺激感觉不敏感，诊断困难。
　　3.组织疏松，感染易扩散至根尖周组织－根尖周炎。
　　4.髓室底副根管多，硬组织薄，感染易扩散至分歧下。形成牙龈脓肿或瘘管。
　　5.牙槽骨质疏松，血运丰富，急性根尖周炎→牙槽脓肿→蜂窝织炎
　　6.慢性根尖周炎，症状不明显，牙龈潜在性淤血或无分泌瘘管，瘘管可靠近邻牙或两相邻牙形成同一瘘管。
　　乳牙牙髓病和根尖周病诊断要点：
　　1.疼痛：有自发疼史表明牙髓有广泛炎症甚至坏死，无疼痛史不能做为牙髓无病变的依据。
　　2.肿胀：肿胀是根尖周炎的一个主要特征。
　　慢性根尖周脓肿或牙槽脓肿往往在患牙附近或根分歧部留有瘘管孔；上颌尖牙和**乳磨牙的根尖周炎症可扩散到眶下，下颌乳磨牙和**恒磨牙的根尖周炎症可扩散到下颌下，并可伴颌下淋巴结肿大、压痛，全身症状明显。
　　3.叩痛：急性根尖周炎叩痛明显，广泛的牙髓炎症可有叩疼。应该先叩诊正常对照牙，在患儿未注意时叩诊患牙。
　　4.松动：当乳牙处于牙根稳定期时出现松动，则多为慢性根尖周病变或牙槽脓肿 。
　　乳牙处于生理性根吸收过程或牙根大部分吸收时，牙齿可以松动，应与对侧正常同名牙的检查结果进行对比，并作X线片检查辅助诊断。
　　5.牙髓活力测验：温度测试法和电测试法。在乳牙和年轻恒牙很难得到确切反应。
　　6.X线检查
　　在乳牙的X线片中应注意观察：
　　龋病的深度及与髓腔的关系；
　　髓腔内有无钙变和牙体内吸收；
　　根尖周围组织病变的状况和程度。乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收；
　　恒牙胚发育状况包括恒牙胚发育程度、位置、牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整；
　　X线检查还可以显示治疗后根尖周组织愈合情况或牙髓治疗是否成功。
　　乳牙牙髓病
　　乳牙牙髓病临床表现特点：
　　1.乳牙牙髓病包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓变性。
　　2.深龋、外伤引起。
　　3.乳牙牙髓病临床症状不明显，以慢性炎症为主。
　　4.没有疼痛并不能说明牙髓没有感染，一定要结合临床检查综合判断。
　　5.乳牙牙髓感染可伴发牙根吸收，感染波及根髓时可有叩痛。
　　乳牙牙髓病治疗
　　（一）盖髓术
　　1.间接盖髓术：
　　深龋治疗时为避免露髓，保留洞底近髓部分龋坏牙本质，应用氢氧化 钙制剂间接盖髓，抑制龋齿进展，促进修复性牙本质形成，保存牙髓活力。
　　适应症：
　　深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症的患牙。
　　症状轻微的轻度牙髓充血的患牙。
　　注意问题：
　　如果不能明确牙髓状况需要观察牙髓反应时，也可以用暂时充填观察，4～6周后若无症状再去除表层暂时的充填材料，垫底后******充填。
　　2.直接盖髓术：
　　适应症：应用药物直接覆盖在露髓处，保护牙髓。
　　备洞时的意外穿髓，露髓孔直径小于1mm的患牙；
　　外伤冠折露髓，时间＜24小时，牙髓无感染。
　　龋源性露髓很少应用。
　　（二）牙髓切断术
　　1.定义：一种除去炎症冠髓后，用药物覆盖根髓断面，以保持根髓活力或下方组织固定的治疗方法。所用药物为甲醛甲酚、戊二醛、氢氧化钙、硫酸铁、MTA等。
　　2.适应证
　　乳牙深龋近髓，尤其是邻面深龋；
　　备洞时意外穿髓；
　　早期牙髓炎，预计根髓正常；
　　X线片：有完整的骨硬板，无病理性根内外吸收；
　　一般用于乳磨牙，牙根吸收1/2时不宜做活髓切断术。
　　3.操作步骤
　　（1）麻醉
　　（2）隔湿
　　（3）去腐、消毒
　　（4）揭髓室顶
　　（5）切断冠髓
　　（6）冲洗止血
　　（7）将蘸有2％戊二醛或1:5 FC的棉球置于牙髓断面，使之与髓组织接触1分钟 （戊二醛或FC法）
　　（8）放置盖髓剂1mm
　　ZOE+水门汀垫底，充填。
　　定期复查3月，6月，1年，2年
　　4.注意事项：
　　断髓后出血暗红，不易止血或髓室内有坏死、化脓现象时，应改做根管治疗。
　　牙髓切断术后应定期复查如有炎症反应或叩痛，应改做根管治疗。
　　5.治疗成功指征：
　　临床检查阴性；
　　X线片：无根内吸收无根尖周及根分歧病变；
　　恒牙胚正常发育；
　　患牙接近正常替换期脱落。
　　（三）牙髓摘除术
　　1.定义：
　　在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除，预备根管，用能被吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙的方法。
　　2.适应症:
　　牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙。
　　3.治疗步骤
　　（1）局麻。
　　（2）制备洞型：去除龋坏组织，制备洞型，揭去髓室顶，充分暴露髓腔，去除冠髓。
　　（3）摘除牙髓：用拨髓针摘除根髓，预备根管，冲洗，吸干。
　　（4）充填根管：用根管器械将根管充填糊剂反复导入根管至根尖，垫底，充填。
　　（四）干髓术
　　药物失活牙髓后去除冠髓，放置干髓剂于牙髓断面使根髓固定的方法。此 法应慎重应用。
　　乳牙根尖周病的特点和治疗
　　一、乳牙根尖周病的特点
　　1.乳牙根尖周病早期症状不明显，往往出现急性炎症时才就诊。
　　2.慢性炎症为主。可出现较剧烈的自发痛、咀嚼痛和咬合痛。患牙常见穿髓孔溢血或溢脓。
　　3.患牙松动并有叩痛。根尖部或根分歧处牙龈红肿，有的出现面部肿胀，局部淋巴结肿大，并伴有全身发热等症状。
　　4.牙龈出现瘘管，并可反复溢脓，反复肿胀。瘘管出现后，急性炎症转为慢性炎症。
　　5.乳牙牙周组织疏松，脓液容易从龈沟排出，加剧乳牙松动。若及时治疗，炎症很快消退。炎症消退后，牙周组织还能愈合并恢复正常。
　　6.X线片检查可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，是诊断慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作的重要指标。
　　急性根尖周炎时X线片根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。
　　X线片检查中，还需注意牙囊骨壁和恒牙胚是否受损，是否保留乳牙。

　　二、乳牙根尖周病的治疗
　　1.乳牙急性根尖周炎的应急处理
　　（1）建立髓腔引流：开髓引流。
　　（2）切开排脓：形成粘膜下脓肿，注意指征。
　　（3）给予抗菌药物的全身治疗：可采用口腔或注射途径给予抗菌药，加速炎症消退
　　2.根管治疗术
　　通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，用可吸收的充填材料充填根管，促进根尖周病愈合，是治疗乳牙根尖周病的有效方法。
　　适应症：
　　急慢性牙髓炎，根管通畅者；
　　牙髓坏死；
　　急慢性根尖周炎，根尖病灶局限，骨质破坏未波及恒牙胚者。
　　乳牙根管治疗注意事项：
　　在根管稳定期内进行；
　　掌握乳牙根解剖，慎防器械折断或侧穿；
　　根管扩大器常规拴金属丝或尼龙线；
　　根充糊剂的选择应不影响乳牙根的吸收和恒牙胚的发育。
　　操作步骤
　　1.摄X线片：了解根尖病变及牙根吸收情况；
　　2.开髓拔髓；
　　3.根管扩大：适当扩大；
　　4.根管消毒/封药：3％过氧化氢溶液，5.25％次氯酸钠溶液，生理盐水溶液冲洗根管；
　　5.根管充填 ：可吸收糊剂 ZOEI Vitapex；
　　6.垫底充填。
　　根管治疗注意事项：
　　（1）术前拍摄X线片了解根尖周病变和牙根吸收情况。
　　（2）根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免感染物质被推出根尖孔或损伤恒牙胚。
　　（3）乳牙应该采用可吸收的，不影响乳牙替换的根管充填材料，常用材料有氧化锌丁香油糊剂、碘仿糊剂、氧化锌碘仿糊剂、氢氧化钙糊剂等。
　　（4）避免对牙龈瘘管进行深搔刮术。
　　年轻恒牙牙髓病和根尖周病
　　掌握要点
　　（1）年轻恒牙牙髓组织学特点
　　（2）病因
　　（3）临床表现
　　（4）检查方法
　　年轻恒牙牙髓组织学特点
　　硬组织薄，牙本质小管粗大，易露髓，敏感。
　　牙髓组织疏松，未分化的间叶细胞成多，纤维少，血运丰富，及时治疗可保活髓。
　　牙根长度短，根尖孔宽大。从萌出到牙根发育完成约需3～5年。
　　年轻恒牙牙髓和根尖周疾病病因
　　年轻恒牙牙髓炎多由龋病引起；
　　牙齿结构异常、外伤、创伤、医源性因素；
　　年轻恒牙的根尖周病多是牙髓炎症或牙髓坏死的继发病。
　　年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床表现
　　年轻恒牙牙髓炎多以慢性炎症为主；
　　牙髓暴露广泛形成牙髓息肉。
　　年轻恒牙的根尖周病：

　　年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗
　　治疗原则：
　　尽量保存生活的牙髓组织；
　　不能保存全部活髓→保存根部活髓；
　　不能保存根部活髓→根尖未形成者保存牙乳头；
　　不能保存活髓→尽量保存牙齿。
　　（一）年轻恒牙牙髓治疗******活髓保存治疗
　　活髓保存：盖髓术、切髓术
　　1.盖髓术可以保存全部活髓
　　直接/间接盖髓术
　　2.切髓术可以保存部分活髓
　　全部/部分活髓切断术
　　临床常用盖髓药物为氢氧化钙制剂
　　年轻恒牙氢氧化钙冠髓切断术
　　年轻恒牙活髓保存成功因素：
　　诊断明确；
　　无菌操作；
　　减少创伤；
　　严密充填；
　　定期复查：钙化桥形成、牙根内外吸收、根管钙变。
　　（二）根尖诱导成形术
　　牙根未发育完成之前发生牙髓严重病变或根尖周病变的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周硬组织沉积，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。
　　临床上******药物为氢氧化钙制剂。
　　1.适应症
　　牙髓病波及根髓，不能或不能全部保留根髓的年轻恒牙。牙髓全部坏死或并发根尖周病的年轻恒牙。
　　2.治疗过程，一般间隔6～24月左右。
　　**阶段：消除感染和根尖周病变，诱导牙根发育。
　　第二阶段：牙根根尖孔闭合后行根管治疗术。
　　3.治疗步骤
　　（1）开髓拔髓，避免损伤牙乳头，活髓可局麻下进行
　　（2）根管预备：清除感染物质
　　急性期—应急处理：开放根管有效引流
　　（3）根管消毒：封刺激性小的药物于根管内
　　（4）药物诱导：临床无症状、根管无渗出
　　******氢氧化钙制剂
　　（5）暂时充填窝洞，定时复查换药。
　　每3～6个月复查一次
　　复查内容：无临床症状，常规拍摄X线片观察根尖周、根尖形成及药物吸收情况。定期换药，直至根尖形成或根端闭合。
　　（6）根管充填：X线显示根尖延长或钙化组织沉积根端闭合。
　　4.注意事项
　　（1）彻底清除根管内感染物质是消除根尖周围炎症促使根尖形成的重要因素。
　　（2）去除根管内牙髓时，按照X线片测量的工作长度，避免将感染物质推出根尖或刺伤根尖部组织。
　　（3）定期复查，定期换药。当X线片显示根尖周病变愈合、牙根继续发育并成形或根管内探查根******有钙化物沉积时可进行常规根管治疗。
　　（4）根尖诱导成形术的疗程和效果，不仅取决于牙髓或根尖周病变的程度，而且取决于牙根发育程度和患者健康状态。
　　（5）牙根未发育完全的牙齿，其根尖部的细胞具有潜在能力，炎症消除后能进行细胞分化，因此控制感染，去除感染非常重要。应该尽量保留根尖部的生活牙髓；保护牙乳头；恢复上皮根鞘功能。