近期，美国牙医学会（American Dental Association，ADA）发布了新版以循证为基础的窝沟封闭临床应用指南（下文简称“指南”），并提出3条主要建议： ① 与不使用封闭剂或使用氟保护漆相比，封闭剂可有效预防和阻止儿童和青少年乳/恒磨牙咬合面窝沟龋病变； ② 对于未形成龋洞的牙合面龋坏（初期病损），封闭剂可**程度延缓其进展； ③基于目前可用的证据有限，无法确定哪一种窝沟封闭剂效果更优。

    1 新版指南简介

    在美国，窝沟封闭剂用于乳牙和青少年恒牙龋坏的预防和控制已有50年历史，虽然已有充分证据证明窝沟封闭剂的效果，其临床应用也有相应指南指导，但指南认为窝沟封闭剂的使用仍不广泛，建议临床医师增加窝沟封闭剂的使用，并和其他龋病预防措施结合，用于龋病管理，尤其是对于患龋风险高的患者。 市场上不断涌现新的封闭材料和技术，使得临床决策更加复杂，有必要对可用证据进行回顾总结，持续更新以循证为基础的临床建议。因此，ADA科学事务委员会和美国儿童牙科学院（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）合作，召集包括临床决策制定过程所需的各种角色，如全科牙医、儿童牙科专科医师、口腔卫生士和健康保险专家等组成专家组对ADA2008年发表的窝沟封闭技术指南进行了更新。并由来自ADA牙科循证医学中心的应用方法学家对制定指南的所有过程进行监管。

    指南主要内容包括①龋病的流行病学；②从一级预防和二级预防的角度分析窝沟封闭剂的潜在作用；③窝沟封闭剂的成分和应用技术；④有关窝沟封闭剂的临床问题。专家组通过对MEDLINE、Embase、Cochrance 临床对照研究注册中心及其他资源进行系统性检索，纳入了有关窝沟封闭剂（在美国上市的制剂）对于乳/恒磨牙面预防功效的临床随机对照试验，进行荟萃分析后，根据证据质量的高低来形成不同级别的推荐建议。 指南强调，临床医师在采纳这些建议的同时，也应该仔细考虑患者的个体因素，尤其是对于“一般推荐”的临床建议。此外，指南认为未来的研究应提供更多关于患龋风险的临床建议，尤其应为临床医师评估患者龋病风险开发有效可靠的椅旁工具。

    2 指南采用的龋病定义

    指南定义龋病为细菌生物膜组成成分和活性的生态环境改变（ecological shift）导致牙体组织过度接触可发酵碳水化合物，进而造成牙齿表面再矿化和去矿化之间的平衡紊乱。2015年，ADA发布了龋病分类系统，该系统定义了尚未形成龋洞的脱矿牙釉质损坏为“初期龋损”（initial caries lesion）。这类龋损的病变特征是牙齿表面因脱矿而出现颜色、光泽度或表面结构改变，但没有肉眼可见的、明显的破坏。早期干预可以预防牙釉质的初期去矿化发展成明显的龋洞。窝沟封闭技术就是早期预防干预措施之一。

    3 美国儿童及青少年龋病流行病学状况

    美国2011-2012 年全国健康和营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）数据显示，平均21%的6~11岁儿童和平均58%的12~19岁青少年都曾患过恒牙龋（包括治疗和未曾治疗的龋病），其中，未经处理的龋损在12~19岁年龄组更高，为15%，在6~11岁年龄组则为6%。 NHANES的报告还发现，恒牙龋坏发生率随着年龄增长而增长，在不同年龄范围的发生率存在差异，例如，9~11岁儿童龋损发生率更高，为29%，而6~8岁儿童发生率只有14%；同样，16~19岁的青少年有较高的龋损发生率，为67%，而12~15岁年龄范围的青少年只有50%（表1）。

    虽然美国儿童和青少年龋病发生率呈不断下降的趋势，但是咬合面和光滑面患龋率的下降程度并不一致。整体龋病发生率下降归功于多方面的预防干预措施，如饮水中加氟、使用含氟牙膏、应用氟保护漆和窝沟封闭剂。其中，如氟保护漆等局部氟化物的应用在预防或阻止光滑面龋的发展中起了重要作用，但对预防窝沟点隙龋的发生则作用有限。

    4 窝沟封闭剂的潜在作用

    从一级预防的角度来看，正常恒牙咬合面的窝、沟或点隙容易积攒食物残渣，利于牙菌斑生存，增加了患龋风险。使用牙科材料，如窝沟封闭剂，封闭和渗透这些解剖薄弱区，可以有效防止龋病发生，这也是综合防龋措施的一个重要部分。从二级预防的角度来看，有证据表明，窝沟密封剂也能阻止初期龋损的发展，因此指南建议临床医师在考虑初期龋损干预措施时，重点考虑窝沟封闭。

    5 窝沟封闭剂的材料和应用技术

    指南主要分析了以下4种应用最广泛的窝沟封闭剂。 ① 树脂类封闭剂（resin-based sealants），含有氨基甲酸乙酯（UDMA）或双酚α-甲基丙烯酸甘油酯（bis-GMA）单体，可被化学催化剂、引发剂或特殊光强及波长的光照聚合。可为不含填料、无色或着色的透明材料，也可为含有填料、不透明的牙色或白色材料。 ② 玻璃离子水门汀（glass ionomer cement）/玻璃离子封闭剂（glass ionomer sealants），由氟铝硅酸盐玻璃粉末和聚丙烯酸水溶液发生酸碱反应生成，具有释放氟的特性。 ③ 聚酸改性树脂封闭剂（polyacid-modified resinsealants），又称为复合体，结合了传统树脂类封闭剂中树脂基材料和玻璃离子封闭剂释氟和粘接的特性。 ④ 树脂改性玻璃离子封闭剂（resin-modified glass ionomer sealants）是加入了树脂成分的玻璃离子封闭剂。该封闭剂既保持了玻璃离子释放氟的特性，又比传统玻璃离子封闭剂的工作时间更长，受水的影响更小。 不同厂家、不同品牌和不同剂型的窝沟封闭剂的使用方法存在着差异。厂家通常会详细说明如何清洁、隔湿面，并建议在放置和固化时保持干燥。使用树脂类窝沟封闭剂前需要进行酸蚀。其他可能会用到的技术还有应用粘接剂及使用抛光膏进行机械清洁。

    6 使用窝沟封闭剂时的临床问题

    为帮助医师在乳/恒磨牙牙合面上使用窝沟封闭剂提供指导，指南专家组针对乳牙和恒磨牙的完好牙合面以及初期龋损的窝沟点隙，提出了4方面的临床问题。包括①应不应使用窝沟封闭剂？② 应选择窝沟封闭剂还是氟保护漆？③ 应该选择哪一种窝沟封闭剂？④ 使用窝沟封闭剂是否有副作用？专家组根据纳入的研究是否出现偏倚、不精确、不一致、使用间接证据及存在发表性偏倚等问题，将证据质量分为高、中、低和极低。 根据证据对决策制定的重要性分为关键、重要和一般。同时根据证据情况将建议分为“强烈推荐”和“一般推荐”。建议的等级对患者、医师和政策制定者有不同的意义。 指南中强烈推荐的建议意味着医师应该在绝大多数情况下遵循，极少数情况下违背。对于下列情形，专家会给出强烈建议：收益明确高于危害、由高质量或中等质量的证据支持、患者整体受益并愿意选择、干预价格低廉并且简单易行。

    一般推荐的建议则意味着医师可以选择，但要针对不同的患者进行具体考量。这种推荐与收益与危害持平、由低或极低质量的证据支持、无法使所有患者受益和接受、干预价格高昂并且难以实施等情况有关。当面临有一般推荐的建议时，医师应当仔细考虑支持选择这一建议的原因。

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